Los carcinomas epiteliales de ovario (CEO) son los tumores genitales más letales.

Aproximadamente la tercera parte de las pacientes se presenta en un estadio avanzado de la enfermedad. Tanto la diseminación peritoneal como la retroperitoneal aumentan paralelamente con el estadio de la enfermedad. Sin embargo, dado que estos tumores se propagan en forma precoz y agresiva, puede haber metástasis ocultas, en los casos en los que el tumor todavía sigue confinado a los ovarios. El estadio en estas pacientes se clasifica como IIIa, de acuerdo con el sistema de estadificación FIGO; en la literatura, esta tasa alcanza el 30%. Aunque es bien conocido que estas pacientes tendrán menor supervivencia comparadas con las pacientes del estadio I, todavía faltan datos comparativos al respecto. 

Objetivo

El propósito de este estudio fue definir los predictores de metástasis oculta en pacientes con CEO y analizar las tasas de supervivencia.

Material y métodos.

Se realizó una revisión retrospectiva de 169 pacientes con estadio clínicamente precoz, atendidas en el Hacettepe University Hospital entre enero de 1984 y junio de 2001, que cumplían con los requisitos diagnósticos, terapéuticos, oncológicos y quirúrgicos propuestos por los autores y que se detallan en el trabajo original.

Resultados

De las 169 pacientes, con una edad media de 47 años, 69 (40,8%) tenía un carcinoma seroso; 52 (30,8%), carcinoma mucinoso; 15 (8,9%), carcinoma endometrioide y, 14 (8,3%), tumores mixtos. De las 19 pacientes restantes, 9 (5,3%) tenían tumor de células claras; 6 (3,5%), tumor de Brenner y, 4 (2,4%), tumores no diferenciados. Cuarenta y un pacientes (24,3%) presentaban lavados citológicos positivos y 27 (16%) pacientes tenían ascitis, de las cuales 10 (37%) tenían citología maligna. Los niveles de Ca-125 fueron 35 UI/L en 78 pacientes (46,2%), entre 35 y 500 UI/L en 53 pacientes (31,4%) y  500 UI/L en 24 pacientes (8,2%). La cápsula tumoral estaba invadida o rota en 75 pacientes (44,4%). El diámetro del tumor fue >10 cm en 63 pacientes (37,3%).

Se reestadificaron 53 de las 169 pacientes (31,4%), quienes fueron categorizadas de acuerdo a la localización de las metástasis (apéndice, epiplón, ganglios linfáticos , citología maligna, enfermedades del tejido conectivo). Las metástasis ocultas más comunes se hallaron en los ganglios linfáticos (22/53; 41,5%). En general, el 64,1% (34/53) de las pacientes reestadificadas tenía una enfermedad no diagnosticada del abdomen superior o del espacio retroperitoneal. Las metástasis en el apéndice se hallaron en el 7,5% de las 53 pacientes, y del epiplón, en el 11,3%. En el peritoneo, el porcentaje de metástasis fue 11,3%. No hubo pacientes con metástasis en el peritoneo diafragmático. La citología positiva aislada se halló en 19 pacientes de 53 pacientes (35,8%).

El análisis multivariado reveló 3 factores que se asociaron con metástasis ocultas: 1) los niveles de Ca-125  500 U/mL, 2) la citología peritoneal positiva y, 3) el grado III de la enfermedad. La tasa de supervivencia a los 5 años en las pacientes con metástasis ocultas fue 83% mientras que en las pacientes sin metástasis ocultas fue 88,25%. En el grupo de 53 pacientes reestadificadas, el peor pronóstico lo tuvieron las pacientes con metástasis en el epiplón o el peritoneo. 

Comentario

Los autores afirman que la estadificación correcta de las pacientes posee una gran importancia porque: 1) evita los subtratamientos y la indicación de tratamientos innecesarios;  2) ayuda a los médicos a evaluar correctamente la expectativa de vida; 3) permite un diseño mejor de los trabajos clínicos y de las comparaciones de los resultados de diferentes informes.

Los CEO son las neoplasias ginecológicas más letales. Dado que no existe un método de screening convincente, en los dos tercios de las pacientes la enfermedad se presenta en una etapa avanzada. Aun en los estadios precoces, debido a la rapidez y amplitud de la diseminación, una parte importante de las pacientes tiene metástasis ocultas, las cuales solo pueden identificarse mediante una estadificación quirúrgica precisa y sistemática.

Los primeros trabajos sobre metástasis ocultas en CEO, uno de ellos prospectivo, informó que el 31% de las pacientes con estadios I-IIb tenían un grado más avanzado de la enfermedad. El 77% de las pacientes reestadificadas tenía metástasis en el abdomen superior y se recategorizaron como estadio III. En general, los hallazgos más comunes fueron las células tumorales libres en el espacio peritoneal, detectadas por lavado citológico (positivo en el 45% de las pacientes reestadificadas). Estas pacientes tenían afectados con mayor frecuencia, los ganglios paraaórticos, el epiplón y el diafragma (45%, 33% y 29%, respectivamente). Sin embargo, dicen los autores, solo se utilizó la laparotomía en 68 de 100 pacientes. Por otra parte, se aclara que la apendicectomía y la linfadenectomía para aórtica y pélvica no fueron parte del procedimiento de rutina.

Existen relativamente pocos estudios que evalúen el efecto de la estadificación quirúrgica sobre la tasa de reestadificación. En 1999, un estudio de Schuler sobre 401 pacientes, informó un 24% de pacientes reestadificados y estableció 5 zonas de búsqueda de metástasis oculta: diafragma, epiplón, ganglios paraaórticos y pélvicos y estudio citológico en el líquido de lavado peritoneal. Las metástasis linfáticas fueron las más comúnmente reportadas por diferentes autores, en el 29% de los pacientes con estadio clínico I-II. En otros estudios hallaron estas metástasis entre el 14 y el 20% de pacientes en estadio I. La enfermedad ganglionar se correlacionó con histología anormal y grados elevados de la enfermedad. “En nuestro estudio,” dicen los autores, “las metástasis ganglionares se observaron en el 13% de las pacientes con estadios I-II. Los ganglios linfáticos pélvicos fueron los sitios más afectados. El número medio de ganglios linfáticos y de grupos linfáticos metastásicos fue 3,18 y 1,9, respectivamente.” Sin embargo, aclaran, la mayoría de las metástasis ganglionares pélvicas eran contralaterales o bilaterales. 

La positividad citológica es el hallazgo más común en pacientes reestadificadas, con una positividad general del 20,1% en la literatura. Los autores hallaron positividad citológica en 19 de 53 pacientes reestadificadas (35,8%). Le siguen en frecuencia las metástasis diafragmáticas y peritoneales en los tumores en estadio I, con una positividad general de 6,9% y 10%, respectivamente. Sin embargo, dicen los autores, “no pudimos hallar ninguna paciente con metástasis aisladas diafragmáticas y solo hubo 2 pacientes con positividad peritoneal. Cerca del 5% de las pacientes con tumores en estadio I tenía metástasis en el epiplón. Si bien otro estudio halló que el 22% del epiplón con apariencia normal tenía depósitos tumorales macroscópicos, en el presente trabajo los autores hallaron 3,6% de metástasis en el epiplón en pacientes en estadio I-II. Los resultados indican la necesidad de la resección completa del epiplón durante el procedimiento de estadificación quirúrgica. Las biopsias epiploicas pueden subestimar la tasa real de metástasis. En la literatura, el apéndice es un sitio raro de metástasis.

Se comprobó que la reestadificación se correlaciona con el grado de diferenciación en el informe de Young. En relación con la histología, otros investigadores comprobaron la presencia del tipo endometrioide; también se comprobó que luego de la reestadificación, la enfermedad en pacientes catalogadas como en estadio I tenía mayor gravedad. En un estudio reciente de Tien Le, se comprobó que el 70% de los tumores serosos y anaplásicos podían ser reestadificados. “En nuestro estudio, hubo 4 casos de tumores de células anaplásicas y todos ellos fueron reestadificados.” Sin embargo, acotan, la histología no fue un factor significativo en el análisis univariado.

El análisis multivariado reveló que los niveles elevados de Ca-125, la citología peritoneal positiva y el grado III de la enfermedad eran factores significativos en la reestadificación de la enfermedad en estadios I-II. Existe bastante concordancia con otros datos publicados aunque no todos están de acuerdo en el valor del nivel de Ca-125. Informes previos han revelado mal pronóstico de esas pacientes reestadificadas, comparadas con las pacientes en estadio I real. Con la quimioterapia adyuvante, la supervivencia a los 5 años es del 90% en estas últimas, y del 50 al 60% en las pacientes reestadificadas (estadio I pero con metástasis ocultas) pero del 10% al 30% en las pacientes con metástasis ocultas no detectadas. Kanazawa y col. informaron que las pacientes con enfermedad ganglionar y estadios I, II, III A + B tienen mejor pronóstico que las pacientes en estadio IIIc con implantes abdominales mayores de 2 cm. Onda y col. y Suzuki y col. reportaron que las pacientes con afección linfática reestadificadas tenían una supervivencia similar a la de las pacientes en estadio real I-II. Sin embargo, aclaran los autores del presente trabajo, “no hay ningún estudio que compare la supervivencia de las pacientes reestadificadas de acuerdo a la localización de las metástasis ocultas. Aunque nuestro número de pacientes está lejos de ser concluyente, de todas maneras hemos analizado a las pacientes reestadificadas teniendo en cuenta las metástasis ocultas.”

La supervivencia más elevada se observó en las pacientes reestadificadas por su citología, como era de esperar, dado que esas pacientes fueron reestadificadas en Ic o IIc, según el hallazgo histológico. Las pacientes que fueron reestadificadas como estadio II tuvieron una supervivencia similar durante los 3 primeros años posteriores a la operación. Sin embargo, no hubo diferencia luego de los 3 años, con una mejor supervivencia en las pacientes reestadificadas según la lesión apendicular y un pronóstico más ominoso en las pacientes con metástasis en el epiplón. Es obvio que estos resultados no son concluyentes y no tienen el poder estadístico necesario para influir sobre la práctica clínica, pero los autores los consideran el puntapié inicial para continuar la investigación en ese sentido.

Conclusiones

La estadificación quirúrgica correcta es muy importante en el carcinoma de ovario epitelial en estadio I, en particular en las pacientes con niveles elevados de Ca-125 ( 500 U/L), citología positiva y tumor de alto grado.  El apéndice parece representar un papel importante por lo que se aconseja la apendicectomía sistemática como parte de los procedimientos de estadificación, aún en tumores no mucinosos. Las pacientes con metástasis epiploicas y/o peritoneales tuvieron tasas de supervivencia más cortas que las otras.