El glaucoma constituye una complicación frecuente en pacientes con patología de la superficie ocular grave. La disfunción de la superficie ocular puede producirse por trauma secundario debido a lesiones químicas o térmicas, conjuntivitis autoinmune o desórdenes hereditarios como la aniridia. Existe una incidencia creciente de glaucoma en esta población, pero no se ha estudiado en profundidad la relación entre la PSO y el glaucoma.

Estudios anteriores han determinado que la prevalencia total de glaucoma en estos subgrupos de pacientes es de aproximadamente 20%-75%. En particular, la incidencia de glaucoma después de una lesión química grave es de 22.2% y de 28% para pacientes que sufren enfermedades autoinmunes como penfigoide cicatrizal ocular (PCO), síndrome de Stevens-Johnson (SSJ),  queratoconjuntivitis atópica y síndrome de Sjörgren. Solamente para la aniridia el porcentaje de glaucoma congénito es de 75% de los casos. No solo se asocia la PSO al glaucoma, sino que en muchos casos, los tratamientos necesarios para combatir la PSO también contribuyen a aumentar el riesgo de glaucoma. Los corticoesteroides tópicos, por ejemplo son utilizados por períodos indefinidos en pacientes sometidos a reconstrucción de la superficie ocular y con frecuencia provocan glaucoma o exacerban el glaucoma pre-existente.  Además,  el trauma y la cicatrización resultantes de la cirugía con células madre límbares puede afectar el flujo venoso epiescleral y provocar hipertensión ocular y glaucoma. La queratoplastía penetrante también provoca alteraciones en la cámara anterior y en la malla trabecular.

Los investigadores han observado que el potencial visual final de los pacientes con PSO grave depende de que se pueda controlar la presión intraocular. 

Pacientes y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de una serie de casos diagnosticados con PSO entre 1981 y 2003 en el Cincinnati Eye Institute/University of Cincinnati and University of Minnesota. Se identificaron la incidencia y prevalencia de glaucoma en los pacientes y fueron clasificados en subgrupos de enfermedades.

El mecanismo del glaucoma en la PSO generalmente está asociado con cambios congénitos del segmento anterior, como así también con inflamación y cicatrices en la superficie ocular.
Además  las alteraciones estructurales postoperatorias y la alteración de la PIO provocada por la medicación con esteroides tópicos son dos factores que agravan el glaucoma existente.

Las principales etiologías  de glaucoma en esta serie incluyen alteraciones congénitas del ángulo, con ausencia del canal de Schlemm, como así también cierre progresivo del ángulo causado por rotación anterior de la raíz del iris o por tratamiento miótico prolongado. Es interesante observar que aproximadamente 26,7% de los pacientes con aniridia desarrolló glaucoma luego del AIQL y de iniciar tratamiento inmunosupresor tópico y sistémico. De la misma forma, la prevalencia de glaucoma en pacientes con lesiones graves térmicas o químicas es aproximadamente de 60%, con una incidencia de 26% luego del tratamiento inicial.

En pacientes con conjuntivitis autoinmune la prevalencia de glaucoma fue de 46,9%, con una incidencia de 16,7%. Se desconoce el mecanismo que provoca el glaucoma en estos pacientes, un estudio postuló que las anormalidades vasculares en las enfermedades autoinmunes pueden contribuir a cierto tipo de glaucoma. Finalmente la mayoría de estos pacientes presenta una cicatriz en la superficie ocular por la inflamación, aunque algunos pacientes pueden ser tratados solo con trasplante de células madre límbares, muchos requieren además queratoplastía penetrante. La incidencia de glaucoma después de queratoplastía varía entre 18% y 25% según estudios anteriores. En el período inmediatamente posterior a la cirugía, tanto la inflamación  postoperatoria como el colapso mecánico del ángulo y la técnica operatoria contribuyen a elevar la PIO. En el período postoperatorio, la inflamación, la formación de sinequia anterior periférica y el glaucoma inducido por esteroides son los principales factores asociados con en incremento de la PIO. Factores tales como el retransplante y la inflamación de la superficie ocular al momento del transplante  también aumentan el riesgo de glaucoma.

Según lo observado en este estudio, los pacientes con PSO generalmente presentan glaucoma refractivo al tratamiento medicinal, como así también inflamación crónica y subaguda. Los pacientes con lesión química o térmica y conjuntivitis autoinmune frecuentemente presentan inflamación prolongada de la superficie ocular lo que aumenta el riesgo de rechazo del implante de células madre y de córnea. La consiguiente cicatriz de la superficie contribuye a disminuir el flujo venoso epiescleral, lo que exacerba el glaucoma existente. El tratamiento del glaucoma en este grupo de pacientes en más difícil. La utilización del tonómetro de aplanación Goldmann puede ser más complicada y menos precisa. También la evaluación del disco óptico es difícil en algunos pacientes por la cicatriz o anormalidad de la córnea y la sinequia posterior, catarata, nistagmo, fotofobia, etc. La realización de estudios del campo visual confiables y útiles es también muy difícil y hasta imposible, por la falta de visión debido a la cicatriz o anormalidades de la córnea, catarata, enfermedad del segmento posterior o nistagmo.

Con respecto al tratamiento, la medicación estándar indicada para el glaucoma aumenta la toxicidad epitelial y el riesgo de afectar la superficie en estos pacientes. En general la respuesta al tratamiento convencional es mala.

En conclusión, la prevalencia de glaucoma en pacientes con PSO grave es más alta que la investigada originalmente. La incidencia de glaucoma en estos pacientes es comparable a la observada en pacientes sometidos a queratoplastia. Es importante que cuando se practica queratosplastia penetrante de alto riesgo y trasplantes de células madres límbares, se tenga en cuenta la alta incidencia y aumento de la prevalencia de glaucoma en este subgrupo de pacientes. Pueden ser necesarios tratamientos más agresivos como el uso de drenaje para glaucoma, para disminuir la toxicidad de la medicación tópica y prevenir la progresión de la pérdida de campo visual.
 
Incidencia y prevalencia de glaucoma por etiología

Conclusiones:

En relación con estudios anteriores, estos resultados muestran una prevalencia mayor de glaucoma en pacientes con PSO grave. Esta información exige prestar una mayor atención al tratamiento de  la PSO y el glaucoma concomitante.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de Oftalmología.