La atención del trauma crea una “tormenta perfecta” para los errores médicos: pacientes inestables, historias incompletas, decisiones críticas del momento, tareas concurrentes, participación de muchas disciplinas y frecuentemente personal en formación trabajando después de hora en departamentos de emergencia atareados. Los estudios en varios países han identificado eventos adversos, incluyendo la muerte, que ocurren en las unidades de trauma y en la atención de emergencia [1-4].

En 1955, Robert M. Zollinger escribió en los Archives of Surgery acerca de la previsibilidad de las muertes después de accidentes automovilísticos [5]. En el Journal of the American Medical Association, 30 años después, Donald Trunkey revisó 29 estudios de muertes prevenibles por trauma [6] y más trabajos han sido publicado desde entonces [7-11]. Estos estudios apoyan el desarrollo de la regionalización para la atención del trauma.

También brindan un entendimiento de la naturaleza de las muertes prevenibles, incluyendo la significación del fracaso en evaluar el abdomen, demoras en el tratamiento y errores en la atención crítica. No obstante, la tasa estimada de muertes prevenibles fue amplia en la revisión de Trunkey, con un rango del 2% al 50%, indicando la variabilidad en la atención brindada y la necesidad de abordajes estandarizados para su análisis que minimicen la potencial variabilidad debido a las definiciones, los métodos usados para detectar los eventos y el tipo de revisores que hacen la determinación final [12,13].

Esos estudios también mostraron que los cirujanos de trauma fueron los pioneros en la reducción de los errores y en la mejora de la calidad, mucho antes de que el interés en los errores médicos y la seguridad del paciente comenzaran a generalizarse. Más recientemente, el mayor interés y la experiencia interdisciplinaria han llevado a la estandarización de la detección y clasificación de los errores [14-16], para entender la predisposición estructural y los factores sistémicos [17] y el procesamiento defectuoso de la información [18,19] asociado con el error y al desarrollo de estrategias para la seguridad efectiva del paciente y la mitigación de los errores [20,21].

En trauma, como en todos los campos, es probable que situaciones críticas reconocidas creen una vulnerabilidad predecible para el error humano y la toma de decisiones erróneas, que ocurre en respuesta a esas situaciones, puede ser prevista en algún grado [22]. Para reducir los errores, las instituciones necesitan medidas efectivas de identificación de errores y de muertes asociadas con errores. Esto es lo más difícil en trauma dada la alta línea de base de las tasas de mortalidad, las frecuentes complicaciones intrahospitalarias y la relativa pobreza de protocolos de manejo ampliamente, especialmente más allá de la golden hour de la resucitación inicial, en la que se emplean los protocolos del Advanced Trauma Life Support (ATLS). Además, los errores que resultan en muerte pueden ser relativamente infrecuentes; por lo tanto, las oportunidades para aprender de ellos pueden estar limitadas por la atención infrecuente y la falta de memoria institucional. En este estudio, los autores apuntan a identificar errores que han contribuido a la muerte de pacientes de trauma en un centro regional específico de trauma de alto volumen, en un período de 9 años y a determinar cualquier patrón aparente de ocurrencia. También examinan el efecto de la introducción de políticas institucionales locales en la reducción de la incidencia de los errores.

Métodos
Población en estudio e identificación de casos

El Harborview Medical Center (HMC) en Seattle, Washington, es un centro regional de trauma de nivel I que anualmente recibe más de 6.000 admisiones por trauma, 1.500 con un Injury Severity Score mayor de 15. Es el único centro de trauma de nivel I para 4 estados: Washington, Alaska, Idaho y Montana. El Washington State Department of Health es la autoridad legal de verificación y designación del centro de trauma y los requerimientos son muy similares a los del American College of Surgeons Committee on Trauma Resources for Optimal Care of the Injured Patient [23].

El HMC es también el hospital local de la red para King County, Washington, que incorpora toda la población urbana de Seattle, de aproximadamente 1.8 millones. El King County es además atendido por un total adicional de 7 centros de trauma (3 de nivel III y 4 de nivel IV), los que – de acuerdo con el plan regional – derivan a los pacientes seriamente lesionados al HMC.

En el HMC, el cirujano general es el capitán del equipo de trauma. Un jefe de residentes o un fellow en cirugía general evalúan a todos los pacientes seriamente lesionados en el departamento de emergencia (DE) y el cirujano general de planta es convocado en todas las activaciones del equipo de trauma. Los pacientes con lesiones multisistémicas son admitidos en el servicio de cirugía general así como los pacientes inestables con lesiones aisladas, para resucitación y estabilización, antes de transferirlos a otros servicios. Un anestesiólogo de planta y un equipo de quirófano full-time están presentes las 24 horas del día, 7 días a la semana.

El equipo de tomografía y el área de angiografía están adyacentes y fácilmente accesibles al DE.

Los datos de todas las admisiones por trauma son incluidos en el registro de trauma del hospital y en el Washington State Trauma Registry. Todas las muertes por trauma son discutidas en los ateneos semanales de morbilidad y mortalidad (AMM) quirúrgica.
Aquellas identificadas como asociadas con errores posibles o definidos en la atención son subsecuentemente revisadas por los oficiales de control de calidad departamental y hospitalaria y los casos significativos son presentados para discusión en la reunión mensual multidisciplinaria del consejo hospitalario de trauma. El análisis del riesgo de muerte al momento de la admisión al servicio de trauma, basado en el registro anual de trauma, también es conducido.

Todas las muertes por trauma que ocurrieron después de haber arribado a la sala de emergencia y previo al alta del HMC en los 9 años desde el 1 de enero de 1996 al 31 de diciembre de 2004 fueron elegibles para este estudio. Aquellas muertes identificadas en los AMM como posibles o definidamente asociadas con errores en la atención fueron críticamente reevaluadas. El autoreporte de errores y la revisión de historias clínicas han demostrado ambos ser métodos efectivos para la detección de casos y la combinación es probablemente mejor que cada uno aislado [24,25]. Los autores, por lo tanto, también evaluaron críticamente todas las muertes que tenían menos del 50% de probabilidad de ocurrir al momento de la admisión, como está determinado por el Trauma Injury Severity Score (TRISS) [26] o el puntaje Harborview Adjusted Risk of Mortality (HARM) [27]. Ambos métodos de puntaje ayudan a predecir la probabilidad de sobrevida basado en la anatomía de la lesión y/o en el trastorno fisiológico causado por la injuria.

La evaluación crítica de los casos identificados a través de las revisiones de los AMM y la metodología TRISS/HARM fue realizada anualmente por un fellow senior de trauma no asociado con ninguno de los casos, en conjunto con el director médico. Los datos fueron obtenidos de los reportes de los ateneos, de los controles hospitalarios de calidad, de las minutas del concejo departamental y de trauma y de los registros médicos, que incluyen datos electrónicos, reportes de anatomía patológica y de imágenes, las hojas de flujo del DE, los reportes de quirófano y los reportes ambulatorios. Estos datos, ocasionalmente suplementados por entrevistas con el equipo, fueron evaluados de una manera estandarizada y cualquier error potencial que contribuyó a la muerte de cada paciente fue descrito en detalle.

Los errores potenciales fueron identificados mediante el examen de la causa de muerte y los eventos antecedentes y revisando el proceso de atención en busca de errores aparentes en la toma de decisión, tiempo, conducción de los procedimientos y contratiempos no relacionados con los procedimientos.

Revisión por pares

Cada caso de error sospechado fue sujeto a la revisión por pares en uno o más de los siguientes foros: ateneos semanales de morbimortalidad, reunión mensual del consejo de control de calidad, foros cuatrimestrales de control de calidad hospitalaria y foros anuales regionales de control de calidad. Cada caso fue, por lo tanto, revisado por el equipo involucrado en el mismo, por otro equipo quirúrgico, representantes de la división de enfermería, medicina de emergencia, cuidados críticos, quirófano, servicios de radiología y laboratorio, gestión hospitalaria y por los directores de los centros regionales de nivel IIII y IV. Aquellos casos en los que hubo acuerdo en que un error en la atención probablemente contribuyó a la muerte del paciente fueron retenidos, mientras que se descartaron aquellos en los que se consideró que los errores improbablemente pudieron contribuir a la muerte sobre la base de los datos disponibles.

Definición de error y clasificación

Los autores se guiaron por la definición de error de James Reason como un falla de la acción planeada para alcanzar la meta deseada [28]. Se concentraron en identificar y definir las fallas activas, esto es, errores que fueron realizados por médicos, enfermeras u otros que tuvieron atención directa con el paciente. Los factores predisponentes basados en sistemas, también conocidos como fallas latentes, no fueron examinados en detalle [18].

Seguidamente se clasificaron los errores, primero de acuerdo con las características clínicas y segundo en categorías concordantes con los elementos del National Quality Forum-endorsed JCAHO Patient Safety Net Taxonomy [15,16]. Esta taxonomía comprende 5 aspectos de errores, 1 de los cuales considera las estrategias de prevención y el restante de los cuales incluye:

1. Impacto del error, que en este estudio fue la muerte.

2. Tipo de error, clasificado como lo han hecho muchos otros [2,9], como errores en el diagnóstico, tratamiento, prevención u otros (fallas de equipos, fallas de comunicación y errores en la transferencia).

3. Dominio del error, para lo cual los autores estuvieron más interesados en la fase del manejo del trauma en que ocurrió el error y para el que la clasificación fue: evaluación inicial y resucitación (incluyendo pre-hospitalaria); evaluación secundaria y estudios (por ejemplo, tomografía computada); transferencia interhospitalaria; intervenciones iniciales (por ejemplo, angio o cirugía); unidad de cuidados intensivos; guardia general y rehabilitación. Otros dominios que pueden ser relevantes, pero para los que no se tiene un mecanismo de captura en el lugar, incluyen la persona que se equivocó, el momento del día y las comorbilidades del paciente.

4. Causa de error, que se refiere a la causa psicológica, esto es, con lo que probablemente pasaba en la mente de la persona que se equivocó. Reason contribuyó mucho a este entendimiento y los autores usaron una clasificación de procesamiento interno adaptada de su trabajo (Sir Alfred Cuschieri, comunicación personal) que incluyó: a) Error de entrada: los datos de ingreso fueron incorrectamente percibidos; por lo tanto, se forma una intención incorrecta y se realiza la acción equivocada; b) Error de intención: los datos de ingreso son correctamente percibidos pero se forma una intención incorrecta y se realiza una acción equivocada; c) Error de ejecución: los datos de ingreso son correctamente percibidos y se forma un intención correcta, pero la acción realizada es equivocada; esto es, la acción no es lo que se pretendió.

Patrones de reconocimiento e impacto de las políticas

Se desarrollaron amplias categorías descriptivas para representar los grupos mayores de error que se identificaron. Se describió cualquier patrón de error aparente de acuerdo con las fases particulares del manejo del trauma, tipos de errores o probables causas subyacentes. Las relaciones entre estas variables fueron identificadas usando tabulaciones cruzadas y representación gráfica.

En cada categoría de error, se examinó si las políticas sistematizadas institucionales o de trauma habían sido implementadas durante el período en estudio. Estas fueron identificadas de los documentos de política institucional, de las minutas del HMC Trauma Council y de publicaciones locales relevantes revisadas por pares. La ocurrencia de errores relativa a cada implementación de una política fue luego trazada para dar una indicación sobre si dichas políticas habían sido o no efectivas en reducir la ocurrencia de errores. Las observaciones fueron categorizadas en si una nueva política fue o no implementada durante el período en estudio.

Resultados

En 9 años entre 1996 y 2004, inclusive, hubo 44.401 admisiones de pacientes con trauma que resultaron en 2.594 muertes (5,8% de las admisiones). De las muertes, 69% fueron hombres, la edad media fue de 46 años y 74% fueron debidas a traumatismo romo, 17% a trauma penetrante y 9% a quemaduras u otros mecanismos. Cincuenta y tres muertes (2,0%) generaron preocupaciones sobre la calidad de atención, que pudo haber contribuido a la muerte, discutidas en la revisión de los AMM y 601 muertes (1,4% de las admisiones, 23,2% de las muertes) tuvieron menos del 50% de riesgo de mortalidad al momento de la admisión, de acuerdo con los puntajes TRISS y HARM (Figura 1). Sobre un período de 9 años, un promedio de 6 casos de los AMM (rango, 2-16) y 67 casos identificados del registro, fueron críticamente evaluados anualmente. Después de esta revisión, 64 pacientes (0,14% de las admisiones, 2,5% de las muertes sobre un período de 9 años) tuvieron errores reconocidos en la atención que probablemente contribuyeron a la muerte.

• FIGURA 1: Evaluación de los errores que contribuyeron a la muerte

Los agrupamientos clínicos mayores de errores incluyeron: control de la hemorragia (28%), manejo de la vía aérea (16%), manejo inapropiado de pacientes inestables (14%), complicaciones de los procedimientos (12%), profilaxis inadecuada (11%), diagnósticos equivocados o tardíos (11%), sobre-resucitación con fluidos (5%) y otras decisiones pobres de manejo (3%).

El control demorado de la hemorragia abdominal o pelviana usando métodos quirúrgicos o angiográficos fue usualmente debido a demoras en la evaluación en el DE de los pacientes en shock y ocasionalmente involucró la realización de otras pruebas o procedimientos no urgentes. El control demorado de la hemorragia intratorácica fue a menudo consecuencia de un retardo en el diagnóstico de un hemotórax masivo con una evacuación inadecuada de la sangre del tórax o un reconocimientos inadecuado del volumen que ya había sido evacuado. La mitad de todos los errores fatales en la vía aérea involucró intentos no exitosos de intubación endotraqueal y fracaso para obtener o reobtener un control adecuado, usando maniobras simples o abordaje quirúrgico. Los otros errores en la vía aérea estuvieron relacionados con el fracaso para protegerla adecuadamente de la aspiración durante las subsiguientes fases de la atención.

En la sala de operaciones, los principios del control de daños dictan que el control de la hemorragia y de la contaminación deberían ser priorizados, difiriendo las intervenciones quirúrgicas prolongadas y la reconstrucción hasta que la corrección de la hipotermia, acidosis y coagulopatía es completada en la unidad de cuidados intensivos (UCI) [29]. Se hallaron 5 casos en los cuales estos principios no fueron seguidos y el paciente evolucionó a la muerte debido a hemorragia o falla multiorgánica.

Se encontraron 7 casos en los cuales una injuria olvidada o un diagnóstico demorado llevó a la muerte. En 4 casos, hubo un resultado positivo en un estudio que fracasó en generar una acción (una TC de cráneo mostrando hemorragia subdural, una ecografía pericárdica mostrando un taponamiento, un cultivo positivo para sangre e hipercalemia en un análisis). La sobre-resucitación es una consecuencia del manejo agresivo de los fluidos en la fase de hipotensión, a menudo debida una insuficiencia de bomba primaria. Las consecuencias pulmonares de la sobre-resucitación fueron fatales en 3 pacientes.

De acuerdo con la fase del manejo del trauma, 34% de los errores ocurrieron en el DE (20% durante la evaluación inicial y resucitación, 14% durante la evaluación secundaria y pruebas diagnósticas iniciales), 8% durante estabilización y transporte interhospitalario, 11% durante las intervenciones iniciales (cirugía y/o angiografía), 37% durante la estadía en la UCI y 9% durante la estadía en guardia general  o rehabilitación.

Por tipo de error, 61% fueron errores de tratamiento, 20% de profilaxis, 13% de diagnóstico, 5% asociados con la transferencia y sólo 1 caso por falla de equipamiento. Por la clasificación de procesamiento interno de la causa, 23% fueron errores de entrada, 50% de intención y 27% de ejecución.

Las Figuras 2 y 3 muestran cuando ocurrieron los errores en las fases del manejo del trauma, por tipo y causa, respectivamente.

Los errores de tratamiento predominaron; sin embargo, los errores de diagnóstico fueron particularmente evidentes en las fases de evaluación secundaria y de cuidados intensivos y los errores de profilaxis fueron más evidentes después de completarse el manejo inicial, en las fases de cuidados intensivos y post-UCI.

• FIGURA 2: tipo de error por fase del manejo del trauma

• FIGURA 3: procesamiento interno como causa de error, por fase del manejo del trauma

Predominaron los errores de intención del tratamiento, como se muestra en la Figura 4. Los errores de tratamiento fueron también causados, en una extensión menor, por errores de entrada y de ejecución. Los errores de diagnóstico igualmente contribuyeron a los errores de entrada y de intención y los errores de prevención fueron la mayoría de las veces errores de intención o de ejecución.

• FIGURA 4: Relaciones entre las causas y tipos de errores

Las políticas institucionales fueron implementadas en 4 de las 14 categorías durante el período en estudio: prevención del hemotórax agudo retenido por inserción de un segundo tubo torácico ipsilateral en pacientes que drenan más de 10 mL/kg de sangre a través del primer tubo torácico; establecimiento de un centro de transferencia que coordine todas los traslados al HMC y que asegure comunicación con el cirujano de planta antes de la derivación; consulta quirúrgica antes de la colocación radiológica percutánea de tubos de alimentación en pacientes con cirugía abdominal previa y contraindicación de tubos de alimentación por yeyunostomía en pacientes con abdómenes abiertos [30] y plan obligatorio de radiografía abdominal al final de cada laparotomía para identificar instrumentos o gasas retenidos. La incidencia de muertes relacionadas con errores se redujo después de la implementación de cada nueva política. Tres grupos adicionales de error tenían políticas de manejo que existían al momento del período en estudio (recalentamiento activo de los pacientes hipotérmicos [31], profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP) y profilaxis de la úlceras gastrointestinales por estrés [32], pero que no previnieron todos los errores. Una nueva política para prevenir la resucitación sobre-agresiva fue instituida al final de este período de estudio y hubo un tiempo inadecuado para determinar su efecto sobre esta intervención. No se habían desarrollado políticas institucionales específicas en las restantes 5 categorías, en la que ocurrieron muertes esporádicas relacionadas con error durante el período en estudio.

Discusión

Este estudio investiga los tipos y naturaleza de los errores que contribuyen a las muertes por trauma y la integración de la detección del error en un programa institucional de seguridad para el paciente. Los autores han demostrado que, incluso en sistemas de trauma maduros, los errores ocasionalmente aún conducen a la muerte de los pacientes. Entre 44.401 admisiones y 2.594 muertes sobre 9 años, los errores contribuyeron en un 2,47% de las muertes en el HMC. Esto se ubica entre las tasas más bajas de muertes prevenibles reportadas en pacientes de trauma. A pesar del aumento en el número y complejidad de los casos en el HMC, los hallazgos se comparan favorablemente con el 23% de fallecimientos potencialmente prevenibles de peatones y ciclistas 18 años atrás [10]. Como lo han sugerido otros autores, una tasa del 2% al 3% de muertes relacionadas con error puede ser una línea de base absoluta en los sistemas complejos de trauma.

Como en muchos estudios, se demostró que las fases de evaluación inicial, resucitación e intervención inicial son particularmente propensas al error. También de manera similar con otros trabajos, se demostró un considerable número de errores en la fase de cuidado crítico. Por lo tanto, las estrategias para le reducción del error deben evaluar la toma de decisiones tanto en el DE como en la UCI.

Este estudio puede ayudar a la reducción de errores en 3 formas importantes. La primera es a través de la identificación de las categorías específicas de errores que pueden ser investigadas. Los grupos más frecuentemente identificados estaban relacionados con el control de la vía aérea y de la hemorragia, el ABC del manejo del trauma agudo grave. Algunas otras categorías mayores de errores también se relacionaron específicamente con el trauma: manejo inapropiado de un paciente inestable, diagnósticos equivocados o tardíos, manejo de los tubos de alimentación y sobre-resucitación con fluidos. También se identificaron errores relacionados con los procedimientos y con la profilaxis inadecuada que no son específicos del trauma.

La segunda manera en que este estudio puede ayudar es mediante la consideración del tipo de error y la causa psicológica subyacente, lo que puede brindar entendimiento para las estrategias más útiles en la reducción de errores. Por ejemplo, los errores de ejecución son evaluados mediante el entrenamiento técnico y asegurándose que aquellos que realizan las tareas sean técnicamente competentes y estén apropiadamente acreditados.

Los errores de entrada requieren que los médicos estén concientes de los potenciales problemas y usen e interpreten apropiadamente las pruebas diagnósticas. La atención a los detalles, las listas de control y la supervisión, pueden ser efectivas en reducir tanto los errores de entrada como de ejecución.

La mayoría de las muertes asociadas con error, sin embargo, fueron errores de intención que afectaron el tratamiento. En efecto, algunos errores que en un principio parecían de ejecución, tales como la falla el lograr una intubación orotraqueal provocando una lesión anóxica cerebral, pueden ser más apropiadamente vistos como errores de intención, en los que se debería siempre estar listo para obtener un acceso quirúrgico ante una intubación difícil. Los errores de intención son reducidos en gran medida mediante protocolos y algoritmos que simplifiquen o sirvan de recordatorios para las decisiones particularmente complejas de manejo en tiempo. Los protocolos ATLS para el manejo temprano del trauma severo son un ejemplo excelente de guías efectivas. Este estudio eleva importantes cuestiones sobre que otras políticas institucionales o protocolos podrían ser de útiles.

La tercera manera en que este estudio apoya la reducción de errores es mediante la demostración de la probable efectividad de tales protocolos institucionales basados en evidencia. En la comparación de las categorías mayores de errores y políticas institucionales, los autores instituyeron nuevas políticas que se relacionaron directamente con 4 de las 14 categorías de error. Las 4 políticas emergieron después del reconocimiento de que los errores habían ocurrido y que era necesaria una política para evaluarlos. Aunque el número de muertes fue pequeño, el porqué las otras 3 políticas relevantes que estuvieron vigentes durante el período en estudio (profilaxis de la TVP, de las úlceras por estrés y recalentamiento activo de los pacientes de trauma hipotérmicos) no fueron 100% efectivas para prevenir las muertes, puede estar relacionado con la enfermedad en cuestión o con la efectividad de la política sobre la atención que prescribe. Es importante darse cuenta que las muertes, siendo el resultado más serio, son sólo la punta del iceberg de la morbilidad asociada con los errores y que por cada muerte prevenida hay probablemente muchos pacientes en los que se advierte una falla orgánica simple o múltiple no fatal.

La reducción de errores, no obstante, no puede ser atribuida solamente a la implementación de políticas o protocolos. Los cambios en los equipos profesionales, entrenamiento, supervisión y cualquier otra razón, probablemente afectan la ocurrencia de los errores. Por supuesto que el efecto de mirar repetidamente para la recurrencia de problemas o errores puede contribuir por si mismo a la reducción de los errores mediante un efecto tipo Hawthorne de conciencia aumentada. Sin embargo, examinado los tipos de errores que ocurren con alguna frecuencia hasta constituir un patrón repetitivo, los autores fueron forzados a considerar que opción de protocolo o política podría lograr una mejora real. Recientemente reconocieron la sobre-resucitación agresiva como un problema que ocasionó 3 muertes en los pasados 3 años. Para minimizar el riesgo de la sobre-resucitación, en 2005 se instituyó un nuevo protocolo que requirió el monitoreo venoso central invasivo temprano en el DE y normas claras para la limitación de los fluidos, comienzo del uso de los agentes inotrópicos y obtención de un rápido control del sangrado. Los desafíos emergentes de este estudio, que aún no han sido evaluados, incluyen la reducción de las muertes asociadas con demoras en la sala de operaciones o de angiografía para la hemorragia abdominopelviana, el empleo de maniobras quirúrgicas o de otro tipo sobre la vía aérea cuando se enfrenta una intubación difícil y el asegurarse el seguimiento de los principios de control de daños cuando es necesario.

Además, se considera generalmente que los protocolos solos son insuficientes para cambiar consistentemente las conductas. Los protocolos y las guías clínicas son implementados más efectivamente cuando abordajes interactivos y multifacéticos son usados para facilitar el aprendizaje mediante el ensayo de las estrategias para la toma de decisiones [33]. Esto es logrado en el programa ATLS a través de combinaciones de conferencias, estaciones de destreza y escenarios de simulación. Otros han usado grabaciones de video de resucitaciones como herramientas efectivas para la enseñanza [34,35]. Este estudio, por lo tanto, también eleva cuestiones acerca de cómo los protocolos pueden ser mejor implementados y que estrategias sostenidas y en curso serán más efectivas para asegurar la adhesión a los protocolos en un centro de trauma académico dinámico con estrés en tiempo real.

La estrategia de los autores para identificar las muertes asociadas con error combinó los AMM estándares semanales, los datos del registro de trauma prediciendo sobrevida y los niveles múltiples de revisión por pares independientes; no obstante, no fue una encuesta comprehensiva de todos los errores en el hospital. Por el contrario, se enfocó en errores que se asociaron con la consecuencia más grave, la muerte. Su diseño y metodología probablemente han influenciado los errores que se detectaron. No se encontró un gran número de errores técnicos en la sala de operaciones, de diagnósticos equivocados, o de muchas muertes relacionadas con drogas, por ejemplo. Es posible que las mismas fueran escasas en número o que no hayan conducido a la muerte.

Es también posible que la estrategia no fuera particularmente sensible para su detección. Como cualquier abordaje, es improbable haber identificado todos los errores en la atención, asociados con las muertes.

Tal como el Dr. Hiram Polk recordó en el 2004 American Surgical Association Presidencial Adress sobre la importancia de la transparencia y la verdad en la seguridad del paciente [20], los autores han tratado de aprender de los errores, desarrollar ambientes y sistemas para la reducción de los mismos y evitar los abordajes punitivos para la reducción del error. El enfoque en los eventos con graves resultados, detección de casos tanto por autoreporte como por revisión rutinaria de los datos registrados, uso de un abordaje longitudinal para detectar pacientes en el tiempo y el sometimiento de los errores potenciales a niveles múltiples de revisión por pares, han sido partes importantes en la estrategia de los autores. El seguimiento de los efectos de las intervenciones correctivas completa el circuito y apoya los recursos continuados requeridos.

Este estudio combina el conocimiento contemporáneo de la causa del error, la clasificación y la solución mediante un proceso específico de la institución, que es sensible a la estructura y operaciones institucionales. El proceso usa sistemas existentes y está orientado a la búsqueda de patrones de error. Es probable que el proceso sea relevante para otras instituciones y puede ser aplicable en otras disciplinas quirúrgicas además del trauma.

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Síntesis y traducción objetiva: Rodolfo D. Altrudi