Introducción
El tratamiento de los pacientes con patología vascular periférica cambió drásticamente en los últimos años con avances en los territorios carotídeo, aórtico y de miembros inferiores. Los procedimientos a cielo abierto fueron en parte reemplazados por una combinación de técnicas que incluyen catéteres, balones y stents. Asimismo, diversos estudios por imágenes mejoraron considerablemente el diagnóstico y el enfoque terapéutico.
Patología carotídea
El accidente cerebrovascular (ACV) constituye la tercer causa de muerte en los países desarrollados y la principal causa de discapacidad. Sin embargo, más del 50% de los ACV se pueden prevenir con la aplicación de 4 medidas que son: tratamiento antiplaquetario, control de la presión arterial, normalización del perfil lipídico y abandono del tabaquismo.
Diagnóstico
El enfoque terapéutico depende de la sintomatología del paciente y de la gravedad de las lesiones. Los síntomas típicos son paresia contralateral, paraanestesia, o anestesia, amaurosis ipsilateral y cuando está comprometido el hemisferio dominante: disfagia, afasia, o disfasia.
En algunos pacientes asintomáticos, se puede diagnosticar lesión de vasos carotídeos cuando se ausculta un soplo o se palpa el frémito. En estos casos se indica una ecografía carotídea bilateral.
Una oclusión >50% de la carótida interna en el paciente sintomático es una indicación para revascularización. En el paciente asintomático, se evaluará el tratamiento a seguir de acuerdo al grado de estenosis y el estado general del paciente.
Tratamiento
Una revisión Cochrane mostró que la endarterectomía carotídea fue beneficiosa para reducir la tasa de ACV en los pacientes sintomáticos con estenosis > 50%, siempre que el equipo quirúrgico tenga una adecuada experiencia.
En el paciente asintomático, no está sólidamente demostrado que el procedimiento de revascularización sea superior al tratamiento médico con estatinas, antiagregantes plaquetarios e hipotensores.
De todas maneras el estudio Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) que incorporó a 3.120 pacientes con estenosis carotídea > 60%, informó una tasa de ACV a los 5 años de seguimiento del 12% en los pacientes sometidos a tratamiento médico y del 6% en los sometidos a endarterectomía carotídea. En todos los casos, los cirujanos tenían vasta experiencia en el procedimiento.
Los procedimientos endovasculares se encuentran en pleno desarrollo y se ha pasado de la simple angioplastia con balón, a la colocación de stents. Actualmente existen dispositivos de protección del sector distal que actúan como un filtro impidiendo el paso de fragmentos de ateroma, evitando el riesgo de embolización en el polígono de Willis.
Hasta el presente existe un solo estudio, el Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy (SAPPHIRE), de carácter aleatorio que comparó la cirugía de endarterectomía carotídea con la angioplastia y colocación de stent empleando protección distal. El estudio SAPPHIRE incluyó pacientes de alto riesgo (>80 años, cirugía previa de cuello, irradiación del cuello, oclusión de la carótida contralateral, e insuficiencia coronaria). El estudio demostró resultados similares entre ambos procedimientos. Un segundo estudio de iguales características, pero de mayor envergadura, el Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial (CREST), se encuentra en evolución.
No hay estudios que hayan comparado los procedimientos endoluminales con el tratamiento médico.
Aneurisma de la aorta abdominal
La ruptura de un aneurisma de aorta es una urgencia quirúrgica asociada con elevada morbimortalidad (>50%). Es frecuente que este episodio ocurra en un paciente previamente asintomático, por lo tanto el diagnóstico precoz y el tratamiento quirúrgico electivo con muy baja tasa de mortalidad (3-4% aproximadamente), constituye el enfoque ideal.
Diagnóstico
La mayoría de las veces, el aneurisma se diagnostica mediante la simple palpación del abdomen, procedimiento que el médico debe realizar con todo paciente, al menos en la primera consulta.
Un consenso de la Society for Vascular Surgery recomienda realizar ecografía de la aorta abdominal en:
• Hombres mayores de 60 años.
• Mujeres mayores de 60 años con factores de riesgo cardiovascular.
• Hombres y mujeres mayores de 50 años con antecedentes familiares de aneurisma de aorta abdominal.
Si la ecografía muestra una dilatación de la aorta entre 3 y 4,5 cm de diámetro, se repetirá el estudio anualmente. Si el aneurisma se expande a una tasa mayor de 0,5 cm de diámetro en un período de 6 meses o de más de 1 cm en un año, el paciente deberá ser derivado a un cirujano vascular. Si en la primera visita, la ecografía muestra que el aneurisma tiene un diámetro > 5,5 cm, se recomienda la cirugía aunque el paciente se encuentre asintomático.
La tasa anual de ruptura de un aneurisma depende del diámetro a saber:
• Diámetro < 5,5 cm, tasa de ruptura de 0,6 a 3,2%.
• Diámetro de 6,0 a 6,9 cm, tasa de ruptura de 9,4% a 10,2%.
• Diámetro > 7,0 cm, tasa de ruptura del 32,5%.
La figura 1 muestra una ecografía de aneurisma de aorta abdominal
Tratamiento
Los procedimientos endovasculares están indicados en los pacientes de riesgo elevado con baja expectativa de supervivencia.
Existe controversia respecto de la eficacia entre la cirugía a cielo abierto y la reparación endovascular. Este último procedimiento se introdujo en 1991 como una alternativa en los pacientes de alto riesgo con grandes aneurismas de aorta.
La técnica consiste en la exposición de ambas arterias femorales a nivel de la ingle. Se introduce una prótesis vascular interna bifurcada con un esqueleto de stents a través de la arteria femoral y bajo radioscopia es posicionada a nivel del aneurisma. El procedimiento es minimamente invasivo, con escasa pérdida de sangre y el posoperatorio es breve. Sin embargo, estos pacientes requieren controles mediante tomografía computada al mes, 6 y 12 meses y luego anualmente en forma definitiva con el objeto de detectar pérdidas periprotésicas. Las complicaciones, incluyendo el fracaso de la prótesis para bloquear el aneurisma están en el orden del 10 al 15%. La mortalidad perioperatoria es del 1,2%, o sea significativamente inferior a la cirugía clásica. Sin embargo, esta ventaja se pierde más allá del primer año del posoperatorio.
Enfermedad vascular de miembros inferiores
La enfermedad vascular de miembros inferiores (EVMI) afecta al 3 - 6% de las personas a partir de los 60 años y la frecuencia aumenta con la edad.
Diagnóstico
Las manifestaciones clínicas de la EVMI son claudicación intermitente, isquemia de reposo y trastornos tróficos de los miembros inferiores. El diagnóstico de EVMI se confirma cuando el índice tobillo/brazo es <0,9, o dedo del pie/brazo <0,6 (esto último en pacientes con arterias calcificadas).
Tratamiento
La presencia de dolor de reposo y la pérdida de tejido configuran la isquémica grave del miembro y si no se efectúa revascularización más del 80% de los pacientes deben se sometidos a algún grado de amputación dentro del año del diagnóstico.
Una revisión Cochrane mostró que la cirugía de reconstrucción reduce la tasa de amputación. En los pacientes con claudicación intermitente, la revascularización es opcional y depende sustancialmente del deterioro de la calidad de vida del paciente. El riesgo de algún tipo de amputación en estos casos se reduce al 5% a los 5 años.
El tratamiento médico puede mejorar modestamente los síntomas. La administración de cilostazol (Pletal; 100 mg/c 12 hs), junto con un programa adecuado de marcha progresiva puede mejorar el grado de claudicación en el 50% de los pacientes. Una de las principales contraindicaciones del cilostazol es el antecedente de insuficiencia cardíaca congestiva. La pentoxifilina (Trental) es probablemente menos efectiva.
Los pacientes con EVMI tienen un riesgo aumentado de enfermedad coronaria y por lo tanto, necesitan una modificación drástica de los factores de riesgo (tabaquismo, hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia).
Las opciones terapéuticas varían según el segmento arterial comprometido. La angioplastia con balón y colocación de stent es una buena opción para las lesiones de las arterias ilíacas, o sea para las oclusiones proximales al ligamento inguinal. Las oclusiones a nivel femoral responden mejor con tratamiento quirúrgico.
Síntesis y traducción objetiva: Dr. Ricardo Ferreira