La psoriasis vulgar es una condición inflamatoria de la piel, crónica, mediada inmunológicamente, que afecta al 2 % de la población general. Existen varias variantes clínicas, las lesiones típicas son placas induradas, definidas, rojas, con escamas plateadas.

La severidad de la psoriasis se mide por el índice de severidad de la psoriasis (PASI), es un sistema de puntuación que tiene en cuenta el eritema, la induración y escamas y la superficie corporal afectada dividida en 4 regiones específicas (cara y cuello, tronco, extremidades superiores e inferiores). Debe tenerse en cuenta la calidad de vida de los pacientes cuando se determina un régimen terapéutico.

Estudios de calidad de vida de los pacientes con psoriasis explican el impacto de la misma en las actividades diarias y en la vida social. Casi el 40 % de los pacientes con ésta enfermedad puede desarrollar artritis psoriásica, generalmente 5 – 10 años posteriores del inicio de la enfermedad cutánea, alterando la calidad de vida del paciente. Estos datos motivaron el interés del estudio de nuevos agentes más agresivos en el manejo de la psoriasis, éstos actúan sobre células específicas y moléculas involucradas en el desarrollo y mantenimiento de las placas de psoriasis. Aunque terapias no biológicas como la ciclosporina y el metotrexato, muestran eficacia, los efectos adversos a largo plazo limitan su utilización.

Los agentes biológicos interfieren específicamente la activación de células T y funciones efectoras. La mayoría son efectivos en artritis psoriásica.

Se han utilizado varias estrategias para bloquear la inducción y mantenimiento de la activación de células T en psoriasis. La primera es para reducir el número de células T patógenas. Alefacept utiliza ésta estrategia. Es una proteína de fusión compuesta por el antígeno leucocitario (LFA-3) y la porción Fc de Ig G humana. Alefacept se une al CD2 de células T para bloquear la coestimulación previniendo la unión de CD2 a LFA-3. Fue aprobado por la FDA para el tratamiento de psoriasis moderada a severa durante 12 semanas 15 mg/ semanales IM. Esta medicación reduce el recuento de CD4, con el incremento del riesgo de infecciones. No obstante, no se observó incremento de infecciones en los ensayos clínicos.

La segunda estrategia es bloquear la activación de células T y / migración. Efalizumab es un anticuerpo anti CD11a monoclonal humanizado que se une a la porción CD11 a del LFA-1 humano y bloquea la interacción LFA-1/molécula de adhesión intercelular (ICAM). Ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de psoriasis moderada a severa. Dosis 1.0 mg/kg semanal SC durante 12 semanas. No es efectivo en artritis psoriásica. Los efectos adversos más comunes son dolor de cabeza, fiebre, nauseas, vómitos, o mialgias el día de la inyección o los dos días siguientes en las 3 primeras semanas de tratamiento. El efecto de rebrote al discontinuar la terapia se observó en el 14 % de los pacientes.

La tercer estrategia involucra la desviación inmune, un cambio en la producción de células T helper (Th1) a citoquinas Tipo (Th2). Las células T en psoriasis producen citoquinas Th1 predominantemente. Los antagonistas específicos de citoquinas pueden prevenir la diferenciación de células T hacia el fenotipo Th1. Uno de esos antagonistas es el CNTO-1275, un anticuerpo monoclonal anti-IL-12 p40 que inhibe la acción de interleuquina 12, una citoquina crucial involucrada en la de células Th1. también inhibe la IL-23, otra citoquina involucrada recientemente en la patogenia de la psoriasis.

La estrategia final involucra la inactivación de citoquinas efectoras. El factor de necrosis tumoral alfa parece ser una citoquina crucial de la mayoría de las características clínicas de la psoriasis, incluyendo la hiperproliferación de queratinocitos, regulación de células endoteliales. Varias drogas anti FNT se han utilizado exitosamente para el tratamiento de la psoriasis. Infliximab, un anticuerpo monoclonal quimérico anti FNT de administración EV, fue el primer bloqueador del FNT estudiado para el tratamiento de la psoriasis. Ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de artritis reumatoidea, enfermedad de Crohn activa. Se ha utilizado como monoterapia en ensayos controlados 3 mg/Kg, 5 mg/Kg y 10 mg/Kg, iniciado con un régimen de inducción a las semanas 0,2 y 6, seguido de un mantenimiento cada 8 semanas. Los efectos adversos más comunes fueron dolor de cabeza y reacciones de infusión leves. Incrementa el riesgo de infecciones oportunistas, especialmente tuberculosis. Debido a que es un anticuerpo quimérico, desarrolla anticuerpos.

Etanercept es una proteína de fusión al receptor de FNT alfa que se administra 2 veces por semana en forma SC. Es una de las drogas anti-FNT aprobadas recientemente por la FDA para el tratamiento de psoriasis cutánea. Está aprobada para el tratamiento de artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante, artritis reumatoidea juvenil, y artritis psoriásica. En ensayos clínicos administrado 25 mg SC dos veces por semana alcazaron un PASI 75 30-34% a la semana 12 y 44-56% a la semana 24. Administrando 50 mg SC 2 veces por semana, el PASI 75 se incrementó a 49 % a la semana 12 y 59% a la semana 24. El efecto adverso más común fue reacción en el sitio de inyección y riesgo incrementado de infecciones.

Adalimumab es un anticuerpo monoclonal anti-FNT humanizado que se administra 40 mg SC semana por medio. Fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la artritis reumatoidea. El PASI 75 fue observado en el 53% de los pacientes con 40 mg cada 15 días y en el 80 % de los que recibieron 40 mg por semana.

Onercept es un receptor FNT alfa recombinante humano tipo l p 55. Se administra en dosis de 150 mg SC 3 veces por semana.

Acitretin es un retinoide oral aprobado para el tratamiento de la psoriasis. Es efectivo como monoterapia en psoriasis pustulosa. No es efectivo en artritis psoriásica. La dosis inicial es de 25-50 mg por día, puede combinarse con fototerapia, calcipotriol tópico, metotrexato oral o ciclosporina. Es teratogénico. El etetrinato, por dos años con riesgo de teratogenicidad durante ese tiempo. Los efectos adversos son queilitis, descamación, alopecia, xerosis, rinitis, distrofia ungueal, epistaxis, mialgias, hiperlipidemia, hepatotoxicidad y síntomas gastrointestinales.

Tazarotene oral es un retinoide nuevo en evaluación para el tratamiento de psoriasis moderada a severa. Se administra en dosis de 4.5 mg diarios.

Otras terapias sistémicas no aprobadas por la FDA se utilizan para el tratamiento de la psoriasis. Incluyen hidroxiurea, mofetil micofenolato, sulfasalazina, y azatioprina, como monoterapia o combinadas.

Inmunomoduladores tópicos (pimecrolimus y tacrolimus) ofrecen ventajas sobre los corticoides para el tratamiento en zonas intertriginosas y piel de cara. No producen atrofia cutánea ni erupciones acneiformes que ocurren con el uso de corticoides.

La luz UV ejerce sus efectos inmunomoduladores mediante cambios agudos y subagudos. En forma aguda, induce daño en las membranas, produce factores de transcripción citoplasmáticos. Los cambios subagudos incluyen alteración en la población de células presentadoras de antígenos y modifican la señal de célula a célula. El efecto general es un cambio en el perfil de citoquinas de Th1 a Th2.
PUVA o UVB, pueden utilizarse en combinación con otros agentes sistémicos.
Los agentes biológicos ofrecen una nueva expectativa a los pacientes con psoriasis que sufren un impacto en la calidad de vida.

¿Qué aporta de nuevo?

La psoriasis vulgar es una condición inflamatoria de la piel, crónica, mediada inmunológicamente, que afecta al 2 % de la población general. Existen varias variantes clínicas, las lesiones típicas son placas induradas, definidas, rojas, con escamas plateadas. Estudios de calidad de vida de los pacientes con psoriasis explican el impacto de la misma en las actividades diarias y en la vida social. Casi el 40 % de los pacientes con ésta enfermedad puede desarrollar artritis psoriásica, generalmente 5 – 10 años posteriores del inicio de la enfermedad cutánea, alterando la calidad de vida del paciente.

Existen múltiples tratamientos sistémicos, siendo los más recientes los agentes biológicos con diferentes mecanismos de acción. Siempre evaluando particularmente a cada paciente pueden ser una opción efectiva en casos de falta de respuesta a tratamientos previos o toxicidad por medicaciones utilizadas con anterioridad.