La obesidad es un trastorno prevalente en el mundo que involucra una compleja interacción entre factores genéticos, ambientales y psicosociales. El sobrepeso se define por un índice de masa corporal (IMC) entre 25 y 29.9 kg/m2 y la obesidad por un IMC > 30 kg/m2. La obesidad se asocia con varios trastornos como resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2 (DBT2), hipertensión arterial (HTA), hiperlipidemia, enfermedad cardiovascular (ECV), ictus, hipertensión pulmonar, apnea del sueño, enfermedad hepática no alcohólica, enfermedad vesicular, hiperuricemia, gota, artrosis y ciertos tipos de cáncer.

La reducción de sólo 5% a 10% del peso puede disminuir el riesgo de ECV y de las comorbilidades asociadas. El tratamiento comprende la pérdida de peso, su mantenimiento y medidas para el control de otros factores de riesgo. Las personas con IMC > 30 kg/m2 y obesidad central presentan un riesgo incrementado de morbilidad y mortalidad asociadas con la obesidad. El objetivo del tratamiento para la obesidad no es sólo la reducción del peso sino también el manejo de la incapacidad y morbilidad asociadas. La base de la terapia es la reducción de la ingesta calórica y el incremento de la actividad física. Además, la Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado 2 drogas como terapia complementaria, la sibutramina y el orlistat, en pacientes con IMC > 30 kg/m2 o con IMC > 27 kg/m2 con comorbilidades.

El tratamiento actual más efectivo debido al grado y duración de la reducción de peso alcanzada es la cirugía, que está indicada si la terapia médica ha fracasado o si el paciente presenta un IMC > 40 kg/m2 o IMC > 35 kg/m2 con trastornos comórbidos.

Los fármacos para tratar la obesidad pueden clasificarse en 3 grupos: los que reducen el apetito y la ingesta alimentaria, aquellos que modifican el metabolismo y los que incrementan gasto energético.

Drogas que reducen la ingesta alimentaria

Los agentes adrenérgicos suprimen el apetito al incrementar la transmisión catecolaminérgica y la actividad del sistema nervioso simpático (SNS), mediante la estimulación de los receptores adrenérgicos alfa 1 (fenilpropanolamina [FPA] y metaraminol) o beta 2 (no se emplean de rutina como supresores del apetito), el aumento de la liberación de noradrenalina (NA) –anfetamina, fentermina y dietilpropión– o el bloqueo de su recaptación (mazindol).

Ninguna ha sido aprobada para su uso prolongado, ya que la activación crónica del SNS puede contribuir a la isquemia miocárdica y a la insuficiencia cardíaca (IC). Además, la FPA es un factor de riesgo independiente de ictus hemorrágico en las mujeres. La fentermina y el dietilpropión se encuentran aprobados para su uso a corto plazo.

La sibutramina –que ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento de la obesidad a largo plazo– inhibe la recaptación de NA y serotonina y, en menor medida, de dopamina en el hipotálamo. Además, es levemente termogénica ya que activa los receptores beta 3 en la grasa parda. Estos efectos conducen a la supresión del apetito y el aumento del gasto energético. Los resultados de varios estudios clínicos indican que produce una pérdida de peso significativa en comparación con placebo, la cual se observa en 6 meses y se mantiene al menos por 2 años (que es el lapso evaluado hasta ahora). Además, se asocia con reducción de los triglicéridos, del colesterol asociado a lipoproteínas de muy baja densidad, péptido C, insulina y ácido úrico. Los efectos colaterales incluyen aumento de la frecuencia cardíaca, HTA, insomnio, cefalea, constipación y boca seca. No está recomendada en pacientes con enfermedad coronaria, IC, arritmias o ictus, que emplean inhibidores de la monoaminooxidasa o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). La sibutramina es metabolizada por el sistema enzimático del citocromo P450 3A4 por lo que puede interferir con agentes metabolizados por el mismo sistema (antifúngicos azólicos y eritromicina). La sibutramina puede administrarse en pacientes con IMC > 30 kg/m2 o con IMC > 27 kg/m2 con factores de riesgo como HTA, diabetes (DBT) o dislipidemia.

Los agentes serotoninérgicos inhiben la recaptación de serotonina a nivel cerebral o estimulan su liberación y, de este modo, suprimen el apetito y promueven la pérdida de peso. Los ISRS como la sertralina y fluoxetina pueden de esta manera actuar sobre la saciedad. La fluoxetina incrementa el gasto energético de reposo en las mujeres obesas.

Los ISRS han sido aprobados para el tratamiento de la depresión, pero no de la obesidad.
Estas drogas producen diversos grados de pérdida de peso, pero con el tiempo pierden efectividad.

El bupropión es un antidepresivo atípico, actualmente aprobado para tratar la depresión y como terapia complementaria para dejar de fumar. Varios estudios a corto plazo sobre depresión mostraron el potencial de esta droga para la pérdida de peso o evitar el aumento de peso en comparación con otros antidepresivos. Un estudio reciente evaluó su eficacia y tolerabilidad en mujeres con sobrepeso u obesidad. Luego de 8 semanas las pacientes lograron mayor pérdida de peso en comparación con placebo. No obstante, se trató de un pequeño estudio, de corta duración que sólo incluyó mujeres.

Drogas que modifican el metabolismo

Un componente significativo de la obesidad es la ingesta de grasa dietaria, que presenta alta densidad calórica. El orlistat interfiere con la digestión de la grasa dietaria ya que inhibe las lipasas gástrica y pancreática, que hidrolizan triglicéridos de la dieta en ácidos grasos libres y monoglicéridos absorbibles. Sin embargo, también se dificulta la absorción de vitaminas liposolubles (A, D, E, K) y pueden producirse efectos adversos gastrointestinales ya que su acción es local y la eliminación es fecal. No obstante, esto reduce el riesgo de efectos adversos sistémicos. Los estudios de eficacia mostraron una reducción significativa del peso con 120 mg de orlistat 3 veces por día unido a una dieta, en comparación con placebo. Además, la terapia continua con esta droga parece disminuir la recuperación del peso, así como el colesterol total y el asociado a lipoproteínas de baja densidad y los factores de riesgo cardiovascular, como HTA y DBT.

La metformina es un hipoglucemiante oral empleado para el tratamiento de la DBT que también promueve la pérdida de peso. Puede producir efectos adversos gastrointestinales o acidosis láctica. Un estudio en 10 pacientes obesos con DBT2 mostró reducción del peso (media de 2.7 kg) por disminución de la masa grasa, a causa de la disminución en la ingesta. En otro estudio, 48 mujeres obesas con DBT2 lograron una mayor pérdida de peso con metformina que con placebo (8.8 kg vs. 1 kg) durante 24 semanas. El estudio UKPDS mostró que la terapia con metformina redujo el riesgo de cualquier desenlace relacionado con la DBT y de mortalidad asociada a esta enfermedad y por todas las causas sin inducir aumento de peso. Este y los estudios anteriores destacan la utilidad del tratamiento con metformina en pacientes obesos con DBT2 para lograr la pérdida de peso y reducir el riesgo de infarto agudo de miocardio y mortalidad.

Drogas que incrementan el gasto de energía

La termogénesis puede lograrse mediante la activación central del SNS o por la estimulación periférica de receptores atípicos beta 3. La única estrategia terapéutica termogénica evaluada en estudios a corto y largo plazo (6 meses) es la efedrina combinada o no con cafeína. No obstante, esta combinación no se encuentra actualmente disponible para el tratamiento de la obesidad.

Otros suplementos dietarios y productos herbales

Egger y colaboradores evaluaron los datos disponibles sobre suplementos para reducir el peso, incluidos Garcinia cambogia, capsaicina, cafeína y guaraná, L-carnitina, chitosan, picolinato de cromo, Fucus vesiculosus, Ginkgo biloba, pectina, extracto de semillas de uvas, lecitina, isoflavonas y hierba de San Juan. Muchos de los estudios presentaban deficiencias experimentales. Se hallaron algunos beneficios con capsaicina, cafeína y fibras pero las pruebas fueron poco convincentes. Los datos actuales no sustentan que alguno de estos productos promueva la pérdida de peso.

Terapias médicas futuras

La hormona grelina parece desempeñar un papel en la regulación del peso a largo plazo.

En un estudio en el que se administró grelina por infusión intravenosa, aumentó el consumo de energía un 28% en una única comida en comparación con placebo. Además, sus niveles se encuentran muy bajos en los sujetos que fueron sometidos a una cirugía de bypass gástrico, lo que podría influir en forma adicional en la pérdida de peso de estos pacientes.

Por lo tanto, los antagonistas de la grelina podrían tener un papel potencial en el tratamiento de la obesidad.

Otro objetivo terapéutico en estudio es el sistema endocannabinoide. El rimonabant es un antagonista de los receptores cannabinoides CB1. Los resultados preliminares de 2 estudios clínicos indican que los pacientes tratados con 20 mg de rimonabant perdieron 15 libras más que aquellos asignados a placebo, y experimentaron una mejoría significativa en la circunferencia de la cintura, los niveles de lipoproteínas de alta y baja densidad, triglicéridos, adiponectina y leptina, proteína C-reactiva y sensibilidad a la insulina. Luego de un año, 44% de los participantes obtuvieron una pérdida de peso > 10%.

Tratamiento quirúrgico

Los procedimientos bariátricos para reducir el peso comparten 2 características: la malabsorción intestinal y la restricción gástrica. Los procedimientos basados en la malabsorción comprenden el reordenamiento del intestino delgado para reducir la longitud funcional o la eficiencia de la mucosa para la absorción de nutrientes. El bypass yeyuno-ileal no se utiliza más, ya que se asocia con insuficiencia hepática, cirrosis, litiasis renal por oxalato, enteritis, artritis y déficit metabólicos.

La derivación de la secreción bilio-pancreática hacia los 50 cm distales del íleon sumada a gastrectomía distal puede asociarse con desnutrición calórica-proteica, enfermedad ósea y déficit de vitaminas liposolubles, calcio, hierro y vitamina B12.

Los procedimientos restrictivos consisten en la formación de una pequeña bolsa gástrica para reducir la capacidad de ingesta alimentaria e incluyen la gastroplastia, la banda gástrica y el bypass gástrico. Muchos cirujanos han abandonado la gastroplastia debido a que los resultados de estudios aleatorizados mostraron menor pérdida de peso en comparación con el bypass gástrico en Y de Roux. El procedimiento con banda gástrica ajustable puede colocarse por vía laparoscópica. Sin embargo, se asocia con efectos colaterales como náuseas, vómitos, pirosis, dolor abdominal o deslizamiento de la banda, o con pérdida de peso insuficiente. El bypass gástrico es el procedimiento quirúrgico de elección, ya que produce mayor pérdida de peso y esta última se mantiene en forma excelente a largo plazo.

Conclusión

Cada paciente con obesidad debe ser evaluado en forma individual para poder ofrecerle la estrategia terapéutica apropiada de acuerdo con la gravedad de su obesidad y los riesgos asociados.

SIIC