El escitalopram es el S-enantiómero del citalopram, un fármaco ampliamente utilizado en 89 países, desde su primera aprobación en Dinamarca en 1989.
En los Estados Unidos, el único inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) aprobado para el tratamiento de la depresión en adolescentes es la fluoxetina, que no se asocia con síntomas cuando el paciente olvida la ingesta de una dosis. Sin embargo, esta droga no siempre es eficaz. En este artículo, los autores describen 5 casos en los cuales, el escitalopram fue eficaz en el tratamiento de la depresión no controlada con fármacos convencionales.
Métodos
El tratamiento se llevó a cabo en el Chester County Research Center de Pennsylvania, entre 2002 y 2003, y en Professional Medical Services of Naples, Florida, en 2003. Ocasionalmente se ofreció la posibilidad de tratamiento con escitalopram, particularmente luego de que otros ISRS habían ocasionado efectos adversos. Los enfermos y los padres sabían que el fármaco no estaba aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la depresión en adolescentes pero también sabían que la droga madre se había utilizado en todo el mundo en alguna oportunidad en este grupo de edad. En todos los casos se ofrecían al menos tres opciones de terapia.
Caso 1
Una joven de 16 años con depresión mayor e índice de masa corporal de 34 comienza el tratamiento con paroxetina en dosis de 5 mg por día sin efectos adversos. Sin embargo, 3 semanas después de la terapia, el trastorno psiquiátrico no muestra mejoría por lo que se decide incrementar la dosis a 25 mg, en el transcurso de los 3 meses siguientes.
La depresión mejora ostensiblemente pero la enferma aumenta sustancialmente de peso, lo cual le genera frustración y desmoralización. Por este motivo, la dosis de paroxetina se desciende a 10 mg y se inicia tratamiento con escitalopram en dosis de 7.5 mg, con incrementos graduales hasta 20 mg por día. Luego de la remoción de paroxetina y del agregado de escitalopram, la paciente recupera su peso anterior. En opinión de los autores, es posible que la paroxetina incremente el peso en algunos enfermos, entre ellos adolescentes.
Caso 2
Un varón de 15 años con diagnóstico de depresión mayor recibe tratamiento con fluoxetina, 20 mg por día durante 3 semanas. Luego de dicho período, la dosis debe reducirse a la mitad por agitación, con recuperación parcial. Un psiquiatra diagnostica acatisia inducida por fluoxetina por lo cual se decide el inicio del tratamiento con escitalopram, en dosis de 5 mg. Al cabo de dos días, el cuadro de agitación había cesado por completo. Al séptimo día, la dosis se eleva a 10 mg y posteriormente a 20 mg por anhedonía residual y tristeza. A la sexta semana de terapia se constata remisión completa de los síntomas de depresión sin evidencia de acatisia, síntomas parkinsonianos, distonía o bruxismo.
Los especialistas realizaron una búsqueda bibliográfica en relación con la aparición de movimientos involuntarios asociados con el uso de ISRS. Aunque encontraron numerosas comunicaciones en pacientes tratados con fluoxetina, sertralina o paroxetina, sólo hallaron unos pocos casos en relación con fluvoxamina y escitalopram/citalopram.
Caso 3
Una adolescente de 17 años es tratada exitosamente por depresión mayor durante casi 2.5 años con dosis crecientes de sertralina. Inicialmente presentó una remisión de 4 meses –mientras recibía 75 mg– por lo que la dosis se debió aumentar gradualmente en el transcurso de las 12 semanas invernales. El proceso se interpretó como un trastorno afectivo estacional en combinación con la depresión. El invierno siguiente presentó una nueva recaída de depresión en ausencia de estresantes psicosociales significativos, por lo que fue necesario incrementar la dosis de sertralina a 200 mg por día. Ante una recidiva posterior se planteó la posibilidad de comenzar con escitalopram en dosis de 5 mg, en combinación con el tratamiento de base de 200 mg diarios de sertralina, estrategia con la cual se logró remisión completa del trastorno. La dosis de escitalopram se elevó lentamente a 25 mg por día y pudo interrumpirse la sertralina al cabo de 2 meses. La enferma no volvió a presentar recidiva en los 7 meses siguientes y no necesitó nuevos incrementos de la dosis. Es posible que un descenso en los niveles séricos de sertralina ocasionara los episodios afectivos estacionales invernales. Se desconoce si esto se observa con otros ISRS.
Caso 4
Una adolescente de 14 años con migraña, depresión y trastorno impulsivo no especificado según criterios del DSM-IV recibía risperidona y propanolol, dos medicaciones que pueden presentar interacciones farmacológicas con muchos ISRS. Dado que escitalopram ejerce escasa interacción sobre el sistema CP450 y no parece actuar sobre otros ligandos neurológicamente relevantes (entre ellos los receptores asociados con los efectos adversos frecuentes de los ISRS), la madre de la paciente decidió que se comenzara el tratamiento con esta droga. Se inició con 5 mg por día, con duplicación a la semana y con elevación a 15 mg diarios, al mes de tratamiento, dosis con la cual se mantuvo asintomática durante 4 meses.
Caso 5
En una paciente de 15 años se diagnosticó depresión mayor y personalidad limítrofe (borderline). Su madre y tía materna refirieron que ambas habían respondido satisfactoriamente al citalopram, en el tratamiento de su propia depresión. Además, las dos familiares tenían antecedente de ataque de angustia con paroxetina y fluoxetina. La paciente comenzó a recibir escitalopram en dosis de 2.5 mg por día, con elevación a 5 mg diarios, sin efectos adversos. A los 7 días se pasó a una dosis de 10 mg; 3 semanas más tarde la paciente estaba en remisión completa.
Discusión
El escitalopram es una de las muchas medicaciones que pueden emplearse en adolescentes, cuando el tratamiento farmacológico está indicado. Por el momento no existen discusiones que permitan establecer el porcentaje de respuesta al escitalopram. Los casos comunicados en esta oportunidad sólo pretenden mostrar la posible utilidad del escitalopram en el tratamiento de algunos adolescentes con depresión.
Sin embargo, añaden los autores, se constató que la droga puede requerir un espectro muy amplio de dosis, coincidente con la experiencia clínica con otros antidepresivos. De hecho, algunos enfermos parecen requerir cantidades por encima de las estipuladas por la empresa farmacéutica. Por el contrario, algunos pacientes pueden experimentar náuseas y cefaleas con sólo 5 mg; en estos casos puede ser de ayuda disminuir la dosis a 2.5 mg, cantidad que llamativamente suele ser eficaz.
Otros pacientes están en el extremo opuesto. Por ejemplo, los individuos con concentración elevada de factor de necrosis tumoral alfa, proteína C-reactiva o metaloproteinasa 9 de matriz, o con descenso de hormona estimulante de melanocitos, suelen requerir dosis más altas que las aprobadas por la FDA, por ejemplo entre 50 y 60 mg por día. Por lo general estos pacientes tienen una fuente inflamatoria significativa, como infección crónica de senos paranasales, cavitaciones dentarias múltiples o infección neurológica por Borrelia burgdorferi confirmada por eritema migratorio, hallazgos de laboratorio y estudios de imágenes. En estos casos, el tratamiento de la enfermedad de base habitualmente permite disminuir la dosis de escitalopram a cantidades convencionales, concluyen los expertos.
Conclusión
Las opciones actuales de tratamiento antidepresivo en niños y adolescentes son diversas. El escitalopram parece ofrecer ventajas particulares en relación con el peso corporal y se asociaría con una baja incidencia de distonía y acatisia y un buen perfil de interacciones farmacológicas.
SIIC