Introducción
Los resultados de estudios prospectivos sugieren que las emociones negativas (ansiedad, ira, hostilidad y depresión) serían factores de riesgo para enfermedad coronaria (EC). Se postularon varios mecanismos para explicar esta relación, incluidas la asociación de emociones negativas con comportamientos perjudiciales para la salud (tabaquismo, sedentarismo, tipo de alimentación), además del efecto directo del estrés emocional sobre la progresión de la aterosclerosis, como también el descenso del umbral para arritmias ventriculares y muerte súbita (MS).
En el presente estudio, de 72 359 mujeres sin enfermedad cardiovascular (EVC) o cáncer, los autores examinaron en forma prospectiva si los síntomas de ansiedad fóbica se asociaron con la aparición de EVC, en especial MS y EVC fatal, durante 12 años de seguimiento.
Material y métodos
La hipótesis del estudio señaló que la ansiedad fóbica es un factor de riesgo para MS y EVC. Se excluyeron las mujeres con antecedentes de EVC (angina, infarto agudo de miocardio –IAM–, revascularización coronaria o accidente cerebrovascular) o cáncer (excepto cáncer de piel no melanoma).
El Crown-Crisp Phobia Index cuantifica los síntomas comunes de ansiedad fóbica y discrimina a los pacientes con trastornos de ansiedad y agorafobia de los controles normales. Está compuesto de 8 preguntas con 2 o 3 niveles de respuestas posibles para cada una y el puntaje oscila entre 0 y 16 (el mayor puntaje corresponde a los niveles de ansiedad fóbica más altos). El puntaje total se dividió en las siguientes categorías: 0 o 1 (categoría de referencia), 2, 3 y > 4. Los puntos finales fueron IAM no fatal, EC fatal y MS.
Resultados
El 27.7% de las participantes tuvieron un puntaje del Crown-Crisp Index > 4. El puntaje osciló entre 0 y 14. Las mujeres con puntajes más altos presentaron con más frecuencia antecedentes de diabetes (DBT), hipercolesterolemia o hipertensión (HTA); en general, fueron más fumadoras, obesas, realizaron menos actividad física y consumieron más tranquilizantes menores.
Durante los 12 años de seguimiento se produjeron 930 IAM no fatales, 97 MS y 267 muertes cardiovasculares totales. El puntaje obtenido con el Crown-Crisp Index se relacionó en forma directa con la EC fatal. La relación se atenuó, pero persistió, luego de corregir por tabaquismo, índice de masa corporal, menopausia, utilización de hormonas a causa de la menopausia, consumo de alcohol, historia familiar de IAM, uso de aspirina y diazepam. Al corregir por DBT, HTA e hipercolesterolemia, la relación se atenuó aún más y no resultó significativa. Sin embargo, la tendencia hacia mayor riesgo de MS persistió.
A diferencia de la relación observada para los eventos fatales, el Crown-Crisp Index no se asoció en forma significativa con el IAM no fatal luego de corregir por la edad. Sin embargo, luego de ajustar por DBT, HTA e hipercolesterolemia se observó una tendencia a la disminución del riesgo en las 4 categorías del Crown-Crisp Index.
En un análisis post hoc secundario se compararon las mujeres con puntaje > 4 con aquellas que presentaron un puntaje menor. Las que tuvieron mayor puntaje mostraron incremento del riesgo de 1.52 veces para MS y 1.3 veces para EC fatal. De nuevo se observó una tendencia hacia menor riesgo de IAM no fatal para mujeres con puntaje > 4. En este análisis post hoc secundario, la elevación del riesgo pareció estar limitada fundamentalmente a los últimos 4 años de seguimiento, cuando ocurrieron la mayoría (52%) de los episodios de MS.
Por último, se examinó la asociación de los puntos individuales en la escala de fobia. Se halló que 4 puntos se asociaron con elevación del riesgo de MS y EC fatal: “miedo irrazonable a estar en lugares cerrados”, “sentimiento de pánico en la multitud”, “sentirse más relajado en la casa” y “sentimiento de intranquilidad en colectivos y trenes”. El primer punto es característico de claustrofobia, mientras que los 3 últimos representan hallazgos típicos de agorafobia. Ninguno de los puntos individuales se asoció con IAM no fatal.
Discusión
De acuerdo con los resultados de este estudio, la ansiedad fóbica se asoció con incremento del riesgo de MS y EC fatal, pero no con IAM no fatal en el modelo multivariado ajustado por la edad. Se observó un incremento del riesgo en las mujeres que tuvieron un puntaje > 4 con las que obtuvieron un puntaje de 0 o 1. Luego de ajustar por HTA, DBT e hipercolesterolemia se observó que el aumento del riesgo persistió sólo para MS, lo que indica que, al menos parte de la elevación del riesgo observado –principalmente para EC fatal–, se debería a esos factores de riesgo. En contraste, no se observó relación entre la ansiedad fóbica y el IAM no fatal.
Para MS y EC fatal el riesgo incrementó en el cuarto cuartilo, que corresponde a los puntajes > 4. En el análisis post hoc secundario, un puntaje > 4 se asoció con un incremento del 52% del riesgo de MS y 30% para EC fatal, comparado con las mujeres con puntajes < 4.
Los resultados de este estudio coinciden con los informados previamente en 3 estudios prospectivos realizados con hombres, acerca de los efectos de la ansiedad fóbica crónica y EC.
La asociación diferencial con EC fatal –fundamentalmente MS– versus EC no fatal sugiere que la ansiedad fóbica puede aumentar la influencia del riesgo cardiovascular a través de efectos directos sobre la arritmogénesis y arritmias ventriculares fatales, más que sobre la aterogénesis o la trombosis. La conversión de eventos isquémicos no fatales a eventos arrítmicos fatales asociados con la ansiedad fóbica explicaría el bajo riesgo paradójico aparente de IAM no fatal en el modelo multivariado.
Los mecanismos proarrítmicos posibles asociados con la ansiedad incluyen alteraciones en el tono autonómico por disminución del tono vagal e incremento del componente simpático, que aumenta la susceptibilidad a la fibrilación ventricular. Los individuos con altos niveles de ansiedad muestran una reducción de la variabilidad de la frecuencia cardíaca –comparados con sujetos sanos–, que se ha demostrado que predice MS en ancianos y en pacientes con insuficiencia cardíaca. Además, los ataques agudos de ansiedad o estrés mental pueden causar episodios de arritmias ventriculares fatales en pacientes susceptibles.
Cuando se examinó la asociación entre ansiedad fóbica y riesgo de EC en el tiempo, sólo la asociación con el riesgo de MS pareció emerger en los últimos 4 años del estudio, lo que sugiere que los efectos crónicos –más que los agudos de la ansiedad sobre la electrofisiología cardíaca– pueden tener mayor importancia. En forma alternativa, esto sería una consecuencia debido a que el mayor número de eventos ocurren al final del estudio, lo que produce más poder para detectar una asociación.
Por otro lado, la ansiedad puede conducir a DBT, HTA e hipercolesterolemia. La elevación crónica de las catecolaminas aumentaría los niveles de lipoproteína lipasa, que induce hiperglucemia y eleva la presión arterial. Como estas alteraciones pueden producir EC, en el análisis estas variables se excluyeron del modelo. La relación entre MS y EC permaneció significativa en los modelos sobre las 4 categorías del Crown-Crisp Index. El control de los mediadores potenciales tendría mayor impacto sobre el riesgo de EC fatal y de IAM no fatal que sobre MS. Por último, los síntomas de ansiedad fóbica llevarían a hábitos de vida no saludables, tales como tabaquismo y sedentarismo, que incrementan el riesgo de EC.
Conclusiones
Este estudio prospectivo sugiere que mayores niveles de ansiedad fóbica se asocian con incremento del riesgo de EC fatal, fundamentalmente MS, pero no con IAM no fatal. En parte, este riesgo se debería a factores de riesgo y al estilo de vida asociado con la ansiedad fóbica. Si los trastornos de fobia o ansiedad aumentan el riesgo de MS en mujeres, entonces la importancia en la salud pública sería fundamental. En una muestra de la población general, la prevalencia estimada de agorafobia, fobia simple y fobia social en las mujeres fue de 9%, 15.7% y 16.5%, respectivamente. La prevalencia estimada para desórdenes de ansiedad generalizada fue de aproximadamente 5% en la población general y 2 o 3 veces mayor en mujeres que en hombres. Según los autores, la atención y los recursos dirigidos para el diagnóstico y el tratamiento de esos trastornos reducirían potencialmente la incidencia de MS, incluida la población general.
SIIC