Antidepresivos
En el tratamiento de los pacientes con NPH los antidepresivos tricíclicos son los más efectivos en el control del dolor.6, 7 Los antidepresivos (amitriptilina, nortriptilina, desipramina y maprotilina) son una buena opción en el tratamiento de la NPH.8 De ellos, el de elección es la amitriptilina.5 En una revisión sistemática se encontró que los antidepresivos tricíclicos, comparados con un placebo, incrementaban significativamente el alivio del dolor producido por la NPH.9

Watson y sus colaboradores observaron los beneficios de la amitriptilina utilizada como tratamiento
único, comprobando que la dosificación necesaria para el tratamiento de la neuralgia era inferior a la empleada en pacientes con síndromes depresivos. Los efectos analgésicos aparecen con independencia de su acción antidepresiva. Se recomienda empezar con dosis bajas de amitriptilina (10 mg en personas mayores de 65 años y 25 mg en menores de 65 años) e incrementar paulatinamente la dosificación cada una o dos semanas hasta lograr el alivio del dolor o la aparición de efectos secundarios no tolerables, sin sobrepasar los 75-150 mg/día y administrada predominantemente por la noche.

Los efectos analgésicos de estos fármacos pueden aparecer a los 7-10 días, de ahí su incremento paulatino y cuidadoso para conseguir la dosis óptima. Max y colaboradores confirmaron estos resultados atribuyendo la acción analgésica de los antidepresivos a la elevación de los niveles de serotonina y noradrenalina en el SNC por el bloqueo de la recaptación sináptica de estas sustancias. En caso de falta de eficacia o intolerancia a la amitriptilina, la evidencia recomienda el uso de la nortriptilina. La maprotilina y la desipramina también se han mostrado efectivas, pero la primera tiene una alta incidencia de rash.

Anticonvulsivantes
Su empleo se relaciona con el dolor urente, quemante, que presentan los pacientes con NPH. La evaluación de los anticonvulsivantes –carbamacepina (200- 400 mg dos veces al día), clonazepam, fenitoína, gabapentina, oxcarbazepina, topiramato y ácido valproico– en el tratamiento de la NPH se ha dificultado por su utilización conjunta con los antidepresivos tricíclicos. No obstante, se han observado efectos predominantes en la NPH localizada en el trigémino. La gabapentina disminuye
significativamente el número de pacientes con dolor tras ocho semanas de tratamiento9 y reduce de manera importante las puntuaciones medias diarias de dolor. 5, 6, 10 Los anticonvulsivantes son muy superiores al placebo en el alivio del dolor .7 Los de elección son la gabapentina o la carbamacepina.5 El tratamiento del dolor en la NPH con pregabalina ha demostrado ser seguro y eficaz.11

Antagonistas no competitivos de los receptores n-metil d-aspartato (NMDA)
Elliot y sus colaboradores han investigado la eficacia analgésica del dextrometorfano como antagonista del receptor NMDA, observando que éste bloquea la activación nociceptiva del gen temprano y del protogen c-fos; además, previene y revierte el desarrollo de la tolerancia a los opiáceos en modelos experimentales. Esto abre un nuevo campo en el surgimiento de nuevos tratamientos de la NPH. Suzuki y sus colaboradores consideran que el dextromorfano se podría utilizar en el tratamiento de la NPH con alodinia probablemente de origen central.12, 13

La ketamina es un anestésico que bloquea los receptores NMDA de forma no competitiva. El bloqueo de los receptores NMDA parece jugar un papel destacado en los cambios prolongados
en la excitabilidad neuronal, pues inhibe el incremento progresivo de las descargas de los potenciales de acción y la hiperexcitabilidad neuronal producida por estímulos repetidos de
las fibras primarias aferentes de pequeño diámetro. Eide y sus colaboradores llevaron a cabo un estudio aleatorio, doble ciego y cruzado, que incluyó a ocho pacientes afectados por NPH rebeldes al tratamiento convencional, con una duración media del dolor de 3.8 años (rango: 10 meses a 10 años). En su investigación emplearon hidrocloruro de ketamina (0.15 mg/ kg), hidrocloruro de morfina (0.075 mg/kg) o suero salino (9 mg/ml) por vía intravenosa. Seis pacientes consideraron a la ketamina como el tratamiento más efectivo. De este trabajo se concluye que la ketamina reduce el dolor en pacientes con NPH, así como la alodinia y el wind-up-like (dolor evocado por pinchazo repetido en el área afectada de la piel), lo cual revela el papel de los receptores NMDA en el control del dolor por lesión nerviosa. La ketamina no disminuye los umbrales sensitivos, pero puede cambiar la calidad sensitiva. Según Hoffmann, la ketamina por vía oral es una alternativa válida en el tratamiento de la NPH.14,15