Otras alteraciones del SNC son secundarias a causas metabólicas (hiponatremia, hipoglucemia), infecciones (meningitis, abcesos, encefalitis y leucoencefalopatía multifocal), vasculares (infarto o hemorragia) e iatrógenas (sobredosis farmacológica o efectos de quimio o radioterapia).
Síndromes paraneoplásicos del SNC. Son de difícil diagnóstico y se llega a ellos por exclusión.
Algunos son: degeneración cerebelosa subaguda (ataxia y disartria), neuropatía sensorial subaguda (hiposensibilidad y arreflexia) y síndrome de Eaton-Lambert (debilidad muscular difusa de predominio proximal).
Delirio. Precede al coma y muerte en 80 a 85% de los casos (en 70% aparece en la última semana). De los pacientes, 50% tiene pesadillas y alucinaciones intranquilas o ideas paranoicas. Las causas son tumores cerebrales, dolor, infecciones, retención urinaria, hipovolemia, insuficiencia cardiaca, insuficiencia metabólica e intoxicación farmacológica. El manejo general consiste en explicarle a la familia la progresión de la enfermedad y en disminuirle al paciente los estímulos. Si la causa es irreversible, se brinda tratamiento específico, de lo contrario, se indica sedación si hay delirio hiperactivo; los medicamentos más utilizados son el haloperidol a dosis de 1.5-50 mg cada 12 horas vía oral o clorpromacina a dosis de 2.5 a 100 mg cada 6-8 horas vía oral. Para la sedación continua final se administra midazolam continuo a dosis de 60 mg cada 24 horas, subcutáneo o intravenoso, o diacepam (10-20 mg cada 12 horas) intramuscular o intravenoso.
Alteraciones psíquicas. Las más comunes son de adaptación (maniaco-depresivo- reactivo), depresión, confusión (delirio, ansiedad y trastornos de la personalidad). Estos síntomas agravan el dolor, la disnea y la anorexia, disminuyendo la calidad de vida. Se debe atender especialmente el insomnio y la disfunción sexual.
2. Torácicos Los síntomas torácicos son manifestaciones tanto de metástasis (50% son múltiples, provenientes de riñón, testículos y melanoma, y 2.5% son aisladas a pulmón) como de tumores primarios (mama, pulmón, gástrico y de páncreas). La vía de diseminación a pulmón es principalmente la hematógena y por continuidad en cáncer de mama o sarcomas. Dentro de los síntomas más importantes se encuentran la disnea y el dolor (35 a 50%).
Disnea. Aparece en 50 a 60% de los pacientes, suele ser progresiva y se acompaña de hemoptisis en 25 a 40% de los casos, hasta llegar a la insuficiencia respiratoria severa. La etiología puede ser la diseminación masiva, derrame pleural o linfangitis. Otras causas frecuentes son la embolización vascular tumoral con hipertensión pulmonar, infarto pulmonar en cáncer de mama, estómago, hígado o coriocarcinoma. Otras alteraciones asociadas son el infarto al miocardio, arritmias, broncoespasmo, neumotórax, ansiedad, infección, fiebre y anemia. El tratamiento se centra en medidas de soporte y aumento de la comodidad del paciente; algunas de estas medidas consisten en colocar al paciente en posición semifowler, suministrar oxígeno, proporcionarle aire fresco (situar la cama del paciente junto a una ventana) y administrar fármacos analgésicos opioides. Los más usados son:
• Morfina: 5-10 mg cada 4 horas vía oral para reducir la percepción de falta de aire y la frecuencia respiratoria.
• Diacepam: 5-10 mg vía oral por la noche para disminuir la ansiedad por la falta de aire.
• Hioscina: 0.4-0.6 mg cada 4-8 horas más morfina para reducir secreciones.
• Loracepam: 2 mg sublinguales en crisis de pánico.
• Midazolam: 10-20 mg subcutáneo en crisis de pánico.
Hipo. Este reflejo respiratorio patológico caracterizado por espasmo del diafragma da lugar a una inspiración rápida combinada con un cierre de cuerdas vocales. En los pacientes neoplásicos tiene como origen la distensión gástrica, irritación diafragmática, irritación del nervio frénico, tumor cerebral e infección, entre otras. El tratamiento depende de la causa desencadenante:
• Distensión gástrica: hidróxido de aluminio (10 mg posprandial) y metoclopramida (10 mg cada 4-6 horas vía oral).
• Tumor cerebral: corticosteroides y radioterapia.
• Infección: antibióticos.