Esto es especialmente importante en los casos oncológicos, en los cuales el deterioro y el dolor son muy comunes. El dolor merma el estado físico de quien lo padece y obliga al médico a acelerar el tratamiento de raíz con respaldo de medicamentos de sostén. De ahí la enorme relevancia de conocer con detalle los fundamentos clínicos de las patologías, en este caso de las oncológicas.

Debido a la gran cantidad de síntomas neoplásicos y sus diferentes orígenes, se han dividido para su estudio en: digestivos, neurológicos, torácicos, músculo-esqueléticos, hematológicos, cutáneos, infecciosos, complicaciones nefrourológicas e infertilidad. En este artículo se abordará el tema de los síntomas digestivos, que son los más comunes y diversos, afectan a la mayoría de los pacientes, son incapacitantes y representan una de las causas más usuales de abandono del tratamiento.

a) Trastornos orofaríngeos
Los trastornos orofaríngeos son síntomas frecuentes de complicaciones, especialmente en los pacientes sometidos a radioterapia de cabeza y cuello y en 40% de los sometidos a quimioterapia. Afectan la capacidad del individuo para alimentarse, hablar y controlar la salivación, favoreciendo focos sépticos en quienes presentan mielosupresión (granulocitopénicos). Estos trastornos incluyen sequedad de boca, alteraciones en el sentido del gusto, halitosis, edinotagia, disfagia y alteraciones dentarias. Sus causas más habituales son la mala higiene bucal, deshidratación, sobreinfección y radioterapia local.

La radioterapia produce ciertos trastornos orofaríngeos como resultado de alteraciones locales subsiguientes a la radiación directa (la radiación interna provoca mayores daños que la externa), dando lugar a atrofia mucosa por disminución del recambio celular, fibrosis de glándulas salivales, músculos, ligamentos y vasos sanguíneos, así como lesión de las papilas gustativas.

• Mucositis. Se deriva de cambios atróficos del epitelio, subsiguiente a la disminución del recambio celular y generalmente se produce a partir de 2,000 rads. (dosis total), a 200 rads. Por día; esto favorece sequedad de mucosas y ulceraciones. También se puede afectar el epitelio no queratinizado de las mejillas, labios, paladar blando y región superior ventral de la lengua. Llega a disminuir la ingesta de alimentos por dolor. Tales cambios se resuelven a las dos o tres semanas de finalizada la radiación. El tratamiento es paliativo y se encamina a reducir los traumatismos de la mucosa; son útiles los enjuagues bucales con agua fría o con té de manzanilla concentrado, clonidina en gel, lidocaína en gel y cubitos de hielo, pero lo más importante es evitar estas lesiones canalizando al paciente antes de la radiación con los cirujanos dentistas paliativos, quienes hacen una extensa limpieza, se dedican al cuidado de la boca previo al tratamiento y dejan un protector dental.

• Xerostomía. Es el efecto más común de la radioterapia de cabeza y cuello. Se debe a trastornos de las glándulas salivales y altera la percepción de sabores, la cual se recupera en seis a doce meses. Dosis menores de 6,000 rads. Provocan edema e inflamación reversible, dosis mayores producen fibrosis y degeneración glandular permanente. Esto predispone a infecciones bacterianas, ya que sin saliva no hay eliminación por arrastre. El tratamiento consiste en la aplicación de saliva artificial (no existe en México), gotitas de limón, dulces agridulces o trocitos de piña de lata (la ananasa es una enzima estimulante de la saliva en las glándulas salivales).
• Caries dental. La radiación de la región cervical causa caries con bordes cortantes en pocos meses, hasta llegar a la ruptura de la pieza. El tratamiento es estimular la salivación (goma de mascar sin azúcar), proteger la dentición, disminuir la ingesta de sacarosa, ingerir jugo de limón y utilizar sustitutos salivales (salivart o xerotube). La prevención se logra mediante el uso de fluoruros acidulados, higiene oral y tratamiento profesional agresivo (placa protectora dental).

• Osteorradionecrosis. Es la secuela de mayor gravedad. Resulta del engrosamiento fibrótico de vasos sanguíneos con sustitución de médula por tejido conectivo y falta de neoformación ósea, con muerte celular y reparación ósea disminuida. La incidencia es de 4 a 35%; la mandíbula se ve afectada en 90% de los casos, con incidencia máxima a los 3-12 meses del tratamiento. Los factores de riesgo son la localización del tumor, dosis de radiación y estado dental del paciente, por lo que se insiste en la higiene, extirpación de piezas dentales defectuosas, profilaxis agresiva, extirpación de piezas dentales con caries, pues son de alto riesgo, y mantenimiento de la salud dental.

• Trastornos causados por quimioterapia.
Se manifiestan por efecto directo sobre la mucosa oral (estomatotoxicidad directa) y como resultado indirecto de mielosupresión (estomatotoxicidad indirecta). Los factores relacionados son la edad, enfermedad y salud dental del individuo, ya que 90% de los pacientes de 1 a 20 años y 15% de los mayores de 60 años se ven afectados. Esto se debe a las alteraciones hematológicas de los pacientes jóvenes y a que los adultos tienen menor recambio celular. El tratamiento incluye higiene y cuidados. La estomatotoxicidad directa se presenta por afección de las células por mitosis, lo cual reduce la velocidad del recambio y produce atrofia agravada por mucositis, disminución de nutrición y privación de proteínas. El paciente refiere dolor y ulceraciones pequeñas y progresivas. Las zonas más dañadas son la mucosa bucal, labial y paladar blando (a los siete días de la administración). El tratamiento ya se mencionó en el caso de la mucositis.

Cuidados de la boca
1. Prevenir el dolor de la boca.
2. Mantener mucosa y labios húmedos, limpios, suaves e intactos, así como prevenir infecciones y proporcionar confort.
3. Eliminar la placa bacteriana y restos alimentarios para evitar la halitosis, procurando no perjudicar la mucosa.
4. Evitarle al paciente preocupaciones, molestias innecesarias y el aislamiento social.

Recomendaciones
• Usar cepillo infantil suave tanto para los dientes como para la lengua. Es el utensilio más eficaz en enfermos inconscientes.
• Emplear una torunda o el dedo índice protegido con guante o gasa. Resulta menos efectivo para eliminar la placa, pero puede ser más cómodo y ayudar para la humedificación y ante signos de sangrado.
• Masticar piña o chicle sin azúcar.
• Cepillar y enjuagar la boca de forma normal después de las comidas.
• Lograr la humedificación con pequeños sorbos de agua, zumos de fruta con cubitos de hielo, manzanilla con limón (anestésico local y estimulante de la saliva, respectivamente) y/o salivas artificiales a base de metilcelulosa, esencia de limón y agua (fácilmente preparables por cualquier farmacéutico).
Es importante utilizarlos con frecuencia, cada dos a cuatro horas. Se puede usar una solución a base de vaselina, aunque puede ser desagradable (no debe ser administrada en tratamientos antifúngicos), o un pequeño fragmento de vitamina C.
• Eliminar el sarro mediante el peróxido de hidrógeno diluido (excepto en estomatitis), perborato sódico –que no debe ser tragado–, solución de bicarbonato sódico –muy efectivo, pero de gusto desagradable (no puede usarse en tratamientos antifúngicos)– o un pequeño fragmento de vitamina C.
• Considerar un antiséptico para inhibir la formación de la placa bacteriana.
Se recomienda emplear una solución de clorhexidina 0.2% o yodo en solución acuosa diluido en pequeñas cantidades cada doce horas (aunque suele ser desagradable).
• Usar anestésicos locales sobre úlceras dolorosas antes de cada comida, como la lidocaína o topicaína en vaporizador. También se puede aplicar gel de clonidina (300 mcg) hasta tres veces por día. La talidomida (100 mg/día) da buenos resultados.
• Llevar a cabo una detección precoz de la candidiasis oral y usar una solución de nistatina cada cuatro horas (una cucharada), enjuagar y escupir; luego tomar otra cucharada, enjuagar y tragar. Asimismo, se puede recurrir algunas veces al ketoconazol por vía oral. Hay que recordar que aunque los síntomas desaparecen a los siete días, es necesario continuar el tratamiento durante catorce días.
• Optar por el yogurt natural (es eficaz y barato).
• Brindar cuidados especiales en cuanto a la prótesis dental, la cual favorece las infecciones. En caso de candidiasis, la prótesis se debe sumergir cada noche en solución de hipoclorito al 1% si no hay metal o en solución de nistatina.
• Hacer gargarismo de povidona yodada al 7.5% en los casos de halitosis por boca séptica y/o neoplasia oral.