INMOVILIZACIÓN Y CONTENCIÓN FÍSICA

La prevención de caídas es una de las justificaciones esgrimidas más frecuentemente para la utilización de procedimientos de inmovilización física en hospitales de agudos (ataduras de miembros, del tórax, etc.). Sin embargo, el valor de su utilización con estos fines continúa siendo al menos “cuestionable”. Los estudios han demostrado que entre un 13% a un 47% de los pacientes añosos que se caen estaban físicamente inmovilizados.  También se observaron caídas más serias e incluso muertes que no fueron prevenidas por su utilización. Por otra parte, la inmovilización puede llevar a un deterioro psicológico y físico mayor (lesiones de piel, infecciones intrahospitalarias, incontinencia, angustia, depresión, ira etc.)

Generalmente se asume que los pacientes inmovilizados requieren menor atención y diligencia que los que no lo están. Nada podría estar más lejos de la realidad. De hecho, aquellos pacientes con picos de excitación psicomotriz o que tratan de escapar a su inmovilización están expuestos a peligros que serían inconcebibles para el paciente sin ataduras.  El paciente inmovilizado es en general, por el sólo hecho de estarlo menos colaborador y menos capaz de sobrellevar una emergencia o accidente.

A menudo las familias de pacientes añosos presionan a las enfermeras o médicos para que inmovilicen al paciente con el fin de evitar que se caiga. En este caso, habrá que hacerles entender que el hecho de atarlos e inmovilizarlos no previene efectivamente todas las caídas y  que el riesgo de caerse es preferible a los riesgos de la inmovilización. De hecho, algunos expertos en responsabilidad profesional sostienen que el número y monto de juicios por lesiones producidas por caídas es despreciable en comparación con los juicios originados en el inapropiado uso de estos métodos de inmovilización (indicación innecesaria, error en la aplicación mecánica, falta de control, etc).

Lo dicho no invalida el uso cauteloso y prudente de métodos de inmovilización física en pacientes seleccionados. Sin embargo, hay coincidencia generalizada en que estos métodos deberían ser utilizados como “último recurso” luego de haber agotado otras alternativas. Se deberían desarrollar y monitorear normas y procedimientos para su utilización. Se deberá documentar en la historia clínica el por qué de las decisiones, las alternativas intentadas y la discusión con el paciente y/o sus familias con respecto a este particular.

PROGRAMAS DE PREVENCIÓN

Todos los establecimientos sanitarios deberían desarrollar protocolos de prevención de caídas aplicables a pacientes, visitantes y empleados. Los mismos podrán variar dependiendo del tipo de institución (hospital de agudos, centro de diagnóstico o rehabilitación, geriátrico, psiquiátrico, etc).

Se debería enfocar el tema desde el punto de vista multidisciplinario con la formación de un equipo que incluya médicos, enfermeras, kinesiólogos, terapistas ocupacionales, farmacéuticos, y todos aquellos involucrados en la atención del paciente. En algunas instituciones estos equipos forman un cuerpo consultor encargado de analizar los factores de riesgo y planificar estrategias.

Los planes de prevención de caídas exitosos generalmente incluyen los siguientes elementos:

• Identificación de los pacientes de riesgo en la admisión. (Hay formularios diseñados especialmente, con un checklist prefijado, asignando en algunos casos puntajes. Los mismos son completados por enfermería)

• Identificación de los pacientes que pasan a ser de alto riesgo durante la internación. (Actualización. Los pacientes pueden variar su categoría de riesgo)

• Una vez categorizados como pacientes de riesgo, facilitar su reconocimiento haciendo este hecho claramente visible mediante pulseras de un color determinado, calcomanías del mismo color en historias, en la cabecera de la cama, en los timbres de estación de enfermería, etc.

• Monitoreo permanente de estos pacientes.

• Comunicar el status de riesgo de caída al paciente y a la familia (ayuda a establecer expectativas realistas de independencia y demuestra la preocupación de la institución por la seguridad)

• Capacitar a los pacientes y miembros de la familia (enseñar a levantarse lentamente utilizando soportes estables, a caminar cerca de la pared y apoyarse, etc)

• Crear conciencia del factor ambiental e implementar las modificaciones necesarias (acceso al baño despejado, mesa de luz fija y accesible, barandas parciales, elementos de agarre en las paredes, camas bajas, timbre y luz a mano, etc)

• Educación continua del personal.

• Implementar un sistema efectivo de reporte de estas caídas (reporte de incidentes)

• Evaluar todas las caídas. Establecer una base de datos (circunstancias, horario, lesiones, edad, localización, utilización o no de barandas, etc.)
 
RESPUESTA LUEGO DE LA CAÍDA

Aún el mejor programa de prevención no evitará todas las caídas. Por ello, el administrador de riesgos debería, en forma conjunta con la administración, los asesores legales de la institución y sus aseguradores establecer una política al respecto de qué decirles a los pacientes y a sus familias una vez que se ha producido la caída. Se deberá demostrar preocupación por el incidente pero también se evitará autoinculparse antes de que se haya iniciado una investigación.

La política del hospital deberá ser comunicada a las enfermeras de piso a través de programas de educación continua. En el caso de que haya gastos adicionales originados de la caída, se considerará caso por caso, evitando en general que estos costos recaigan en el paciente.

La mayoría de estas medidas de prevención no implican inversiones millonarias sino trabajo en equipo y organización. Los escépticos aducirán falta de tiempo, de recursos o de motivación en un medio con enormes problemas. Pero habiendo visto estas complicaciones no me resigno a la utopía de conseguir un hospital más seguro para pacientes, visitantes y empleados. 

Prevención de Caídas- Resumen de Recomendaciones para Enfermería

1. Reduzca los factores de riesgo mediante un adecuado programa de prevención de caídas
2. Evalúe el riesgo de caídas
3. Identifique los factores intrínsecos y extrínsecos asociados con caídas potenciales y lesiones.
4. Advierta al paciente y/o a su familia si tiene un alto riesgo de sufrir una caída durante la internación. Explíqueles cuáles son sus factores de riesgo y discuta estrategias de prevención.
5. Apunte sus estrategias a la minimización de los factores de riesgo identificados
6. Maximice la capacidad del paciente guiado por su respuesta a la actividad física.
7. Explore con el paciente y su familia los efectos psicológicos que pueden tener las caídas o el temor de sufrirlas y el impacto sobre su confianza para desarrollar tareas diarias
8. Agote todas las alternativas junto con el paciente y su familia antes de decidir la más mínima inmovilización del paciente
9. Evite el abordaje farmacológico en pacientes con trastornos del sensorio.
10. Colabore con el paciente y el equipo médico en la minimización del uso de benzodiazepinas, el número de drogas indicadas y la utilización de drogas con alto riesgo de efectos adversos
11. En combinación con otras estrategias de prevención establezca programas de ejercicios individuales o de grupo con el objetivo de mejorar la funcionalidad, la fuerza motora y el equilibrio
12.  Cuando se indique, asegúrese que los dispositivos de ayuda como andadores, bastones o sillas de ruedas se encuentren en buen estado y adaptados a las necesidades del paciente.
13. Utilice un plan de transferencia y movilización basado en la evaluación inicial del riesgo de caídas. Vuelva a evaluarlo si cambia el estado funcional del paciente
14. Brinde información acerca de factores de prevención y manejo de la osteoporosis para reducir el riesgo de fracturas en caso de caídas. (dieta, estilo de vida y opciones de tratamiento)
15.  Modifique los factores de riesgo del ambiente
16. Implemente un procedimiento a seguir en caso de producirse una caída (evaluación inicial, tratamiento, comunicación, documentación)
17. Incluya en la inducción del nuevo personal el análisis de los factores de riesgo y las estrategias de prevención
 
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDA DE LOS PACIENTES (ESCALA MORSE)

La escala de caída de Morse es una herramienta rápida y simple para evaluar la probabilidad de que un paciente sufra una caída. El 83% de las enfermeras/os de los EE.UU consideran a esta escala como “rápida y fácil de usar” y el 54% estima que la calificación del riesgo lleva menos de 3 minutos. Se analizan seis variables y se ha demostrado que tiene valor predictivo. Se utiliza ampliamente tanto en los hospitales de agudos como en centros de internación de pacientes crónicos.

Antecedentes de Caídas Recientes: Se asignan 25 puntos si el paciente se ha caído durante la presente internación o si tiene antecedentes dentro de los últimos tres meses de caídas fisiológicas a consecuencia de situaciones tales como convulsiones o trastornos de la marcha. Si el paciente no se ha caído, se asigna 0 punto. Nota: si un paciente se cae por primera vez, entonces su puntaje automáticamente sube a 25. Si el paciente sólo puede caminar apoyándose en los muebles se asignan 30 puntos

Diagnóstico Secundario: Se asignan 15 puntos si hay más de un diagnóstico en la historia clínica. Si no, se califica 0.

Ayuda para deambular: Se califica con 0 si el paciente camina sin ningún dispositivo de ayuda (aún siendo ayudado por una enfermera/o), se encuentra en silla de ruedas o está en reposo y no se levanta de la cama para nada. Si el paciente utiliza muletas. bastón o andador se asignan 15 puntos. Si el paciente sólo camina apoyándose en los muebles se asignan 30 puntos  . 

Vía Endovenosa: Se asignan 20 puntos si el paciente tiene una vía IV. En caso contrario, el puntaje es 0.

Marcha: Se define como marcha normal cuando el paciente camina con la cabeza erecta, los brazos balanceándose libremente a los costados y con pasos seguros. A esta marcha no se le asignan puntos: 0. Con una marcha débil (puntaje 10)  el paciente camina encorvado pero es capaz de levantar la cabeza mientras camina sin perder equilibrio. Los pasos son cortos y puede arrastrar los pies. Con una marcha alterada (puntaje 20) el paciente puede tener dificultades para levantarse de la silla, pudiendo realizar varios intentos apoyando sus brazos en los brazos de la silla o “tomando envión” (ej: realizando varios intentos por incorporarse.). La cabeza del paciente está baja, mirando al piso.

Como tiene muy poco equilibrio, el paciente se agarra de los muebles, de una persona de apoyo o de bastones/andadores y no puede caminar  sin esta asistencia.

Conciencia-Estado Mental: Cuando se utiliza esta escala, el estado mental del paciente es valorado chequeando la propia evaluación que hace el paciente acerca de su capacidad para caminar. Se le pregunta al paciente “¿Puede ir al baño sólo o necesita ayuda?” Si la respuesta del paciente es consistente con sus reales posibilidades se le asigna 0 punto. Si la respuesta del paciente no es realista, se considera que el mismo sobreestima sus propias capacidades y no es conciente de sus limitaciones, asignándose entonces 15 puntos.

Puntuación final y Nivel de Riesgo: Se suman los puntajes de los 6 ítems y se documenta en la historia clínica. Se identifica así el nivel de riesgo de caídas y las acciones recomendadas.

Nota importante: La Escala de Caída Morse debería ser calibrada para cada ámbito particular de atención de la salud de forma tal que las estrategias de prevención se dirijan a quienes tienen más riesgo. No es lo mismo aplicar la escala en un lugar de agudos que de rehabilitación.