Artículos previos de Current Problems in Surgery revisando el tratamiento del cáncer gástrico fueron publicados en 1997 y 2000. ¿Qué desarrollos importantes han sucedido desde entonces?
Primero, la estadificación y la clasificación histológica han sido simplificadas y unificadas. La 6º edición de los sistemas de estadificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC) y de la Internacional Union Against Cancer (UICC) han sido unificados e internacionalmente aceptados.
La confusión generada por la clasificación ganglionar enfocada en los colectores ganglionares anatómicos ha sido eliminada. Los estándares del clearence ganglionar y/o la evaluación por el equipo quirúrgico y anátomo-patológico han sido establecidos. Para estadificar con certeza y optimizar las tasas de sobrevida, al menos 15 (preferentemente 25) ganglios linfáticos deben ser removidos y examinados en todos los pacientes con cáncer gástrico.
Segundo, el entendimiento del papel del H. pylori en la patogénesis del cáncer gástrico ha madurado, de modo que el tratamiento del H. pylori probablemente afectará la epidemiología del cáncer de estómago mundialmente.
Tercero, los estándares aceptados para la estadificación preoperatoria o la evaluación de pacientes con cáncer gástrico han sido publicados (por ejemplo, National Comprehensive Care Network [NCCN] Guidelines).
Cuarto, estudios multi-institucionales evaluando la extensión de la disección ganglionar y de la resección quirúrgica en pacientes con cáncer gástrico han sido publicados y han madurado. Aunque las conclusiones de estos estudios han sido debatidas y “masajeadas”, hay mayor consenso sobre los puntos esenciales del tratamiento quirúrgico para estos pacientes.
Quinto, hay una razón final para ser optimistas en relación con el tratamiento adyuvante no quirúrgico. La quimioradioterapia adyuvante postoperatoria mejora las tasas de sobrevida en pacientes con tumores en estadios T2-3. Estudios recientemente publicados sugieren que están disponibles regímenes de quimioterapia efectivos.
Finalmente, es importante reconocer que al menos el 25% de los pacientes con cáncer gástrico presentan una enfermedad metastásica incurable. Aunque existen pocos estudios investigando el tratamiento óptimo médico y quirúrgico de esta población, la literatura reciente ha añadido algo a nuestro conocimiento sobre los mejores cuidados paliativos. En 2006, existen pocas indicaciones para la cirugía paliativa. Los tratamientos endoscópicos y los avances en la oncología médica están logrando la paliación en muchos pacientes.
La incidencia del cáncer gástrico ha declinado constantemente en los últimos 60 años. Los datos de Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) indican que la incidencia del cáncer gástrico en los Estados Unidos ha declinado desde una tasa de 11.7 casos por 100.000 en 1975 a la tasa actual de 8.8 por 100.000. La causa precisa de la disminución global del cáncer de estómago en el mundo es desconocida, aunque probablemente representa un cambio en los factores del medio ambiente que juegan un rol en la patogenia del cáncer gástrico. También existe un cambio bien documentado del patrón anatómico en la incidencia del cáncer gástrico. Aunque la incidencia de los cánceres distales ha disminuido, la incidencia de los proximales ha aumentado.
El desarrollo de un cáncer de estómago es un proceso complejo que involucra factores ambientales, susceptibilidad del huésped e infección. Los factores de riesgo incluyen el género masculino, antecedentes familiares, comidas condimentadas, dietas altas en nitratos y sal y gastrectomía previa. La pérdida de función o bajos niveles de E-Cadherin están presentes en el 50% de los cánceres de tipo difuso.
La estadificación clínica y patológica de los pacientes con cáncer gástrico se ha simplificado. La estadificación predice confiablemente la sobrevida y se enfoca en el número de ganglios linfáticos positivos. Dicho número es el indicador pronóstico más consistente de sobrevida (no la localización de los ganglios positivos). Las tasas de sobrevida a 5 años actuales en pacientes con 1-6, 7-15 y más de 15 ganglios positivos son del 43%, 21% y 13%, respectivamente.
La literatura reciente también ha abandonado los esquemas de clasificación histológica innecesariamente complicados. Utilizando la simple clasificación de Lauren, los tumores son designados como de tipo intestinal o de tipo difuso. Esta clasificación afecta y se relaciona con las tasas de sobrevida, epidemiología y tratamiento. Los tumores de tipo intestinal demuestran una clásica progresión de la carcinogénesis similar a la que se ve en el cáncer de colon. Las exposiciones iniciales ambientales resultan en una gastritis superficial crónica. Luego hay una progresión desde la gastritis atrófica a la metaplasia intestinal, displasia y finalmente cáncer. Los cánceres de tipo difuso, por el otro lado, no muestran la secuencia displasia-cáncer. Son más comunes en pacientes jóvenes y mujeres. La función y expresión disminuidas de la E-cadherin, una proteína transmembrana involucrada en la adhesión de las células entre sí, es única para el tipo difuso de cáncer de estómago. La gastritis en el estómago adyacente es infrecuente.
Se sabe en la actualidad que el H. pylori juega un papel central en la patogenia del cáncer gástrico y es considerado un carcinogenético por la Organización Mundial de la Salud (OMS). El meta-análisis de múltiples estudios calcula una tasa de probabilidad de aproximadamente 2 para individuos infectados con el H. pylori que desarrollarán cáncer gástrico. No obstante, el H. pylori es uno de varios cofactores. Hay regiones con altas tasas de infección pero bajas tasas de cáncer gástrico. Por ejemplo, el 70% al 80% de los africanos del oeste están infectados con H. pylori, pero el cáncer gástrico es raro, lo que se conoce como el “enigma africano”.
Existen factores virulentos en las cepas de H. pylori, tales como el gen A asociado a la citotoxina (cagA) y la vaculating toxina A (vacA) que aumentan el riesgo de cáncer de estómago. El H. pylori también actúa sinérgicamente con los nitratos para inducir el cáncer.
La erradicación del H. pylori pueden disminuir el riesgo del cáncer. Aunque no se ha probado que dicha erradicación disminuya la incidencia del cáncer gástrico en grandes poblaciones, se ha demostrado que afecta el desarrollo del cáncer en aquellos pacientes con lesiones precancerosas.
Aproximadamente 1/3 de los pacientes con cáncer gástrico tendrán niveles elevados de antígeno carcinoembrionario (CEA) y 1/3 tendrá niveles elevados de CA 19-9. El gen E-cadherin es reconocido en formas familiares de cáncer de estómago y los niveles séricos de E-cadherin pueden también ser un marcador sérico útil para la enfermedad. En pacientes con cáncer recidivado, tiene un sensibilidad del 60% y una especificidad del 75%.
La tomografía computada (TC) identifica con certeza la enfermedad metastásica. Sin embargo, la TC helicoidal de corte simple no brinda buenos resultados para la estadificación de T, con una certeza global de solamente el 50%. La TC de multidetección es más precisa, con una certeza de aproximadamente el 85%. Estudios recientes sugieren que esta técnica de escaneo en 3 fases puede mejorar la seguridad de la estadificación de T a un 90%. La certeza de la TC para la estadificación ganglionar es pobre. La resonancia magnética (RM) es comparable o mínimamente superior a la TC para la estadificación del cáncer gástrico. La certeza de la tomografía por emisión de positrones (PET/CT) en estos pacientes no está bien definida. La sensibilidad para detectar enfermedad metastásica es de aproximadamente el 70%, pero la sensibilidad reportada para la enfermedad ganglionar es baja (23% al 73%). No obstante, la especificidad de la PET en la detección de metástasis ganglionares es alta (85%). Por razones que no están claras, la PET tiene pobre sensibilidad en pacientes con tumores de células en anillo. Los estudios preliminares sugieren que el uso de la PET/CT en pacientes que presentan cáncer gástrico sube los estadios en aproximadamente el 6% y los baja en aproximadamente el 9% de los casos.
La ecografía endoscópica (EE) identifica con seguridad el estadio T en aproximadamente el 80% de los pacientes. La diferenciación entre tumores T2 y T3 es el problema más común con la EE. La certeza de la estadificación de N es de sólo el 70% aproximadamente. La EE es esencial en la estadificación del cáncer gástrico temprano (CGT), identificando aquellos pacientes con carcinomas intramucosos que son potenciales candidatos para las resecciones mucosas endoscópicas.
La laparoscopía es ahora un herramienta vital para la estadificación en los pacientes con cáncer gástrico. Además, la enfermedad metastásica distante del estómago puede ser detectada por laparoscopía haciendo inapropiada a la radioterapia.
Dos ensayos cooperativos mayores, 1 de Holanda y 1 del Reino Unido (el ensayo MRC) han investigado el papel de la resección radical en los pacientes con cáncer gástrico. El ensayo holandés y los ensayos MRC cooperativos reportaron esencialmente los mismos resultados: las tasas de sobrevida a 5 años de pacientes D1 y D2 fueron aproximadamente del 45%; sin embargo, las complicaciones mayores fueron mucho más probables en los pacientes D2 (43% vs. 25%). El análisis de los subgrupos mostró una fuerte asociación independiente entre las resecciones del bazo y cola del páncreas y la muerte postoperatoria (relación de probabilidades de aproximadamente 5 a 6). Estudios siguientes, no obstante, han concluido que las gastrectomías D2 con preservación del bazo pueden ser realizadas sin incrementar la mortalidad. Mientras que la mortalidad operatoria fue tan alta como el 10% en varios centros en los ensayos de Holanda y MRC, los estudios actuales sugieren que las resecciones D2 modificadas pueden ser efectuadas con una tasa de mortalidad de menos del 2%. En análisis de los datos del seguimiento alejado de estos ensayos sugiere que hay un 30% de ventaja en la sobrevida para los pacientes con cánceres T3 sometidos a resecciones D2.
El tratamiento de las complicaciones postoperatorias después de la cirugía del cáncer gástrico ha mejorado. Por ejemplo, las fístulas anastomóticas pueden ser manejas no operatoriamente, con técnicas de drenaje percutáneo. Nuevas técnicas de stenting para el manejo de las fístulas han sido reportadas. Además, los stents auto-expandibles, otras técnicas endoscópicas paliativas y la quimioterapia moderadamente efectiva, han resultado en una disminución de rol de la cirugía paliativa.
La quimioterapia con combinación de drogas ha avanzado significativamente en la última década. El ensayo MRC Adjuvant Gastric Infusional Chemotherapy (MAGIC) recientemente publicado, ha reportado en 25% de mejoramiento (P = 0.009) en la sobrevida en pacientes randomizados para quimioterapia combinada adyuvante más resección, versus resección solamente.
En las series occidentales, aproximadamente el 15% de los pacientes con cáncer gástrico tendrán cánceres tempranos. No obstante, en esas series, hasta el 30% de los pacientes tienen ganglios linfáticos positivos y la tasa de sobrevida a 5 años es tan baja como el 68%. La resección mucosa endoscópica está indicada en: 1) tumores mucosos; 2) tipos I, IIa y IIc de CGT sin ulceración; 3) tumores bien o moderadamente bien diferenciados y 4) tumores menores a 2 cm. Los procedimientos para el ganglio linfático centinela no han sido validados y no deberían ser usados fuera de los estudios de investigación.
Los efectos colaterales de la gastrectomía pueden ser divididos en 2 categorías: síntomas postprandiales y deficiencias nutricionales. El resultado neto de esos efectos colaterales es una declinación promedio en el peso corporal del 10% al 20%. La esteatorrea sigue a todas las operaciones por cáncer gástrico. La causa de la mala absorción es compleja pero es debida en gran parte al disbalance digestivo. La enfermedad ósea con pérdida del contenido mineral de los huesos se vuelve clínicamente significativa con el tiempo en casi todos los pacientes. Los regímenes de reemplazo deberían incluir hiero, vitamina B12, calcio y vitamina D. El alendronato puede retardar o prevenir el desarrollo de la osteopenia.
En resumen, el objetivo de este artículo es brindar un resumen práctico del estado actual del tratamiento de los pacientes con cáncer gástrico. Debería ser un recurso que brinde al lector un conocimiento básico del cáncer de estómago y también guíe las decisiones de tratamiento de una manera eficiente y óptima.
Específicamente los autores han reproducido las normas de la NCCN para la estadificación clínica. Se acepta generalmente que la laparoscopía es el estándar de cuidado en la evaluación preoperatoria de la mayoría de los pacientes con cáncer gástrico.
Los avances en las técnicas de diagnóstico por imágenes han impactado en la estadificación rutinaria. La ecografía endoscópica y las técnicas por imágenes avanzadas (por ejemplo, la tecnología refinada en la TC, RM y PET/CT) permiten al cirujano adaptar el tratamiento quirúrgico a los pacientes. A los pacientes con enfermedad metastásica se les ahorra laparotomías innecesarias y/o radioterapia inapropiada. Estas modalidades de estadificación probablemente serán decisivas en el diseño y conducción de ensayos inminentes de tratamiento neoadyuvante.
Traducción y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Daniel Altrudi