A medida que la población envejece la incidencia de FC (fractura de cadera)  va en aumento. Una de cada 5 personas muere durante el primer año que sigue a una FC y los pacientes que sobreviven a ese primer año pueden quedar con una limitación funcional significativa. Aunque la cirugía es el tratamiento principal de la FC, los médicos de familia representan un papel importante como consultores médicos del paciente. Se recomienda que, para los pacientes estabilizados,  la reparación quirúrgica se realice dentro de las 24 a 48 horas de la internación. Para prevenir la infección posquirúrgica está indicada la profilaxis antibiótica.

La profilaxis de la trombosis se ha convertido en una indicación sistemática en el manejo de la FC. Los agentes efectivos incluyen la heparina no fraccionada, la heparina de bajo peso molecular (HBPM), la fondaparinux y la warfarina. El control óptimo del dolor, usualmente con analgésicos narcóticos, es muy importante para conseguir el confort del paciente y facilitar la rehabilitación. La rehabilitación después de la cirugía de cadera debe comenzar el primer día del posoperatorio, progresando a la ambulación en la medida que la tolerancia del paciente lo permita.

Las sondas urinarias permanentes deben retirarse dentro de las 24 horas de la cirugía. La prevención, el diagnóstico y el tratamiento tempranos de los factores que favorecen el delirio también son importantes. Las intervenciones que ayudan a evitar las caídas futuras, el ejercicio y el entrenamiento del equilibrio en los pacientes ambulatorios, como así el tratamiento de la osteoporosis, son estrategias importantes para la prevención secundaria de las FC. 

Entre los pacientes que sobreviven al primer año de la FC, solo el 40% puede realizar las actividades  habituales de la vida diaria y solo el 54% puede caminar sin ayuda. Aunque el tratamiento quirúrgico es el más requerido luego de la FC, el médico de familia representa un papel importante en el proceso terapéutico, facilitando la rehabilitación y recuperación, e iniciando las estrategias de prevención secundaria.

Diagnóstico

El diagnóstico de FC se hace sobre la base de los antecedentes, el examen físico y la radiografía simple. Después de la caída. el paciente se presenta con dolor e imposibilidad para caminar. La semiología muestra el acortamiento con rotación externa y abducción del miembro afectado. En general, las radiografías de frente y perfil de la pelvis confirman el diagnóstico. Sin embargo, cuando la sospecha clínica de FC es elevada pero la radiografía no lo confirma, debe descartarse mediante imágenes por resonancia magnética (IRM). Si no puede hacerse la IRM, se puede hacer un centellograma óseo pero recién después de pasadas 72 horas, ya que durante ese lapso el resultado puede ser normal.

Cirugía

Se ha comprobado que el tratamiento quirúrgico precoz de la FC (24 a 48 horas después de la internación) se acompaña con menor mortalidad al año, menor incidencia de escaras por decúbito, menos confusión y menor riesgo de embolia pulmonar fatal. Sin embargo, dicen los autores , muchos de los estudios con este resultado no tuvieron en cuenta la presencia y la gravedad de comorbilidades. Aunque se requieren más estudios para identificar a las personas con alto riesgo quirúrgico por su condición médica, los riesgos de la cirugía precoz se equilibran con los riesgos derivados de la postergación de la cirugía en pacientes con enfermedades descompensadas como la insuficiencia cardíaca, la angina inestable, la sepsis, la hipoxia grave y la anemia. La postergación del tratamiento quirúrgico en estos pacientes es razonable pero se debe evitar la espera de más de 72 horas, con el fin del prevenir las complicaciones de la inmovilización prolongada.

Profilaxis de las trombosis

Las complicaciones tromboembólicas pueden ocasionar una morbilidad y mortalidad significativas en pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico por FC. Sin la profilaxis, la tasa de trombosis venosa profunda (TVP) en estos pacientes alcanza al 50%, y la tasa de embolia pulmonar fatal es de 1,4 a 7,5%. Existen estudios sobre la eficacia de diversos tratamientos farmacológicos (heparinoides, fondaparinux, agentes antiplaquetarios) para la profilaxis de la trombosis pos FC.

Agentes farmacológicos

Una revisión de Cochrane examinó la eficacia de la heparina no fraccionada y la heparina de bajo peso molecular (HBPM) para la prevención de la TVP y el embolismo pulmonar luego de la cirugía de la FC en pacientes ancianos. Los pacientes que recibieron alguna de esas heparinas tuvieron una incidencia de TVP de los miembros inferiores significativamente menor que los pacientes tratados con placebo o que no recibieron ningún tratamiento. La evidencia conseguida no fue suficiente para recomendar en especial una u otra de las heparinas. La anticoagulación con ambas formas de heparina se acompaña con un leve aumento del riesgo de hemorragia posoperatoria. Sin embargo, la HBPM se asocia con menor incidencia de trombocitopenia en comparación con la heparina no fraccionada.

Existen trabajos que avalan el uso de warfarina para prevenir la complicaciones tromboembólicas en pacientes sometidos a cirugía de FC. En general, los pacientes reciben 5 mg de warfarina por día, durante 3 días, comenzando el primer día del posoperatorio. Para establecer la dosis adecuada se utiliza el RIN  (International Normalized Ratio), el cual debe mantenerse entre los valores 2 y 3. Las desventajas de la warfarina son la necesidad de hacer un control frecuente del RIN y la posibilidad de hacer un tratamiento deficitario o en exceso. La aspirina reduce el riesgo de TVP y embolia pulmonar comparada con el placebo pero es mucho menos eficaz comparada con otros regímenes profilácticos.

El fondaparinux es un pentasacárido sintético que aumenta significativamente la capacidad de la antitrombina para inactivar el factor Xa. Un estudio doble ciego, aleatorizado, evaluó su eficacia para la profilaxis del tromboembolismo venoso en 1.711 sometidos a cirugía de la FC. Los pacientes recibieron 40 mg de enoxaparina o 2,5 mg de fondaparinux una vez por día. La incidencia de cuadros tromboembólicos venosos se redujo en forma significativa en el control hecho a los 11 días del posoperatorio, comparado con el grupo que recibió enoxaparina (8,3 y 19,1%, respectivamente). La incidencia de TVP proximal también tuvo una reducción significativa en el grupo fondaparinux comparado con el grupo enoxaparina (0.9 y 4,3%, respectivamente). La incidencia de hemorragia importante no fue significativamente diferente en ambos grupos. La Food and Drug Administration (FDA) aprobó el fondaparinux para la prevención de la TVP en pacientes con FC, pero se requieren más estudios para evaluar la relación costo-eficacia del tratamiento.

Dispositivos mecánicos

Los dispositivos de compresión neumática externa del pie y la pantorrila y las medias compresivas han demostrado ser útiles para disminuir la incidencia de complicaciones tromboembólicas en personas con FC, en comparación con la ausencia de tratamiento. Sin embargo, existe el problema de la aceptación por parte del paciente.

Oportunidad y duración

La oportunidad y la duración de la profilaxis antitrombótica son tema de debate. Es conveniente comenzar la anticoagulación preoperatoria con heparina no fraccionada o HBPM tan pronto como sea posible luego de ocurrida la FC debido al mayor riesgo de tromboembolismo que tienen los pacientes fracturados. La profilaxis debe continuar durante 10 a 14 días luego de la cirugía. En pacientes con riesgo elevado de hemorragia, la anticoagulación puede retrasarse 12 a 24 horas después del acto quirúrgico, hasta que el restablecimiento de la hemostasia. Un trabajo clínico a doble ciego demostró que la profilaxis más prolongada con fondaparinux (4 semanas) redujo significativamente la incidencia de TVP documentada luego de la cirugía de la FC, comparado con el régimen de 1 semana (1,4 y 35%, respectivamente).

En pacientes con FC, el American College of Chest Physicians recomienda hacer la profilaxis de la trombosis al menos durante los 10 días posteriores a la cirugía, como así prolongar la profilaxis con fondaparinux, HBPM o warfarina durante 28 a 35 días posoperatorios, en particular en los pacientes con alto riesgo de tromboembolismo (por ej., antecedentes de TVP, obesidad actual, retardo de la movilización, edad avanzada, neoplasias). 

Profilaxis antibiótica

La profilaxis antibiótica se recomienda para evitar la infección después de la cirugía de la FC. Una revisión de Cochrane demostró que el uso de antibióticos perioperatorios redujo significativamente la incidencia de infecciones de las herida profundas y superficiales y del tracto urinario, comparado con los grupos control. Lo ideal es que la profilaxis antibiótica se inicie dentro de las 2 horas previas a la operación y se continúe hasta las 24 horas del posoperatorio. Los antibióticos de elección para la prevención de las infecciones por Staphylococcus aureus, comunes en el posoperatorio, son las cefalosporinas de primera y segunda generación. En pacientes alérgicos a las cefalosporinas se puede utilizar la vancomicina. 

Complicaciones del tracto urinario

Las infecciones del tracto urinario y la retención urinaria son problemas comunes después de la cirugía de FC. De acuerdo con la evidencia obtenida, las sondas urinarias permanentes deben ser retiradas dentro de las 24 horas de la cirugía, con el fin de reducir la incidencia de retención urinaria. La retención urinaria transitoria puede solucionarse con la cateterización estéril intermitente de la vejiga. Los médicos también deben considerar la suspensión de los medicamentos que puedan favorecer la retención urinaria, como los anticolinérgicos y los sedantes.

Delirio

El delirio puede ser la complicación médica más común después de la FC. El delirio puede interferir con la recuperación y la rehabilitación, aumentar la duración de la hospitalización como así la mortalidad al cabo de 1 año. Los factores precipitantes comunes son el desequilibrio electrolítico y las anormalidades metabólicas, el control inadecuado del dolor, la infección y los medicamentos psicoactivos.

El médico puede ayudar a prevenir el delirio evitando la polifarmacia, minimizando el uso de medicamentos anticolinérgicos y psicoactivos, retirando la sonda vesical y las tubuladuras intravenosas tan pronto como sea posible y disminuyendo al mínimo las interrupciones del sueño. Si el delirio aparece, es necesario identificar la causa subyacente y proceder al tratamiento. Los pacientes que no responden a las medidas conservadores pueden beneficiarse con dosis bajas de tranquilizantes (haloperidol) o antispicóticos atípicos, como la risperidona y la olanzapina. Estos agentes deben suspenderse lo antes posible luego que el delirio ha desaparecido.

Manejo del dolor

El control óptimo del dolor es esencial luego de la FC, con la finalidad de asegurar el confort del paciente y facilitar la rehabilitación. Es importante evaluar y adjudicar un puntaje al dolor para lograr una analgesia eficaz. El control inadecuado del dolor se asocia con una mala recuperación funcional a largo plazo y una prolongación de los días de internación. En los pacientes que no reciben un control adecuado del dolor posoperatorio se ha observado mayor riesgo de delirio. En estos casos, la analgesia con opioides no aumenta el riesgo de delirio.

Inmediatamente después de la cirugía, la morfina es la mejor analgesia controlada por el paciente. Puede ser necesario el uso de opiáceos intravenosos u orales para el control del dolor posterior, en particular durante las sesiones de fisioterapia. La constipación provocada por el uso de opioides puede contrarrestarse con la administración regular de suavizantes de las heces y laxantes. Se debe evitar la administración de meperidina, propoxifeno y pentazocina por sus efectos adversos.

Rehabilitación

La rehabilitación es muy importante. El reposo en cama prolongado aumenta el riesgo de escaras por decúbito, atelectasia, neumonía, desadaptación física y tromboembolismo. En la mayoría de los pacientes, el apoyo podálico inmediato luego de la cirugía de la FC es seguro. 

Los estudios de cohorte indican que la fisioterapia intense (dos sesiones diarias) puede ayudar a mejorar los resultados funcionales a largo plazo. Lo ideal es que la rehabilitación comience el primer día del posoperatorio con la contracción del cuádriceps, y ejercicios isométricos y suaves de flexión y extensión de la cadera. El segundo o tercer día del posoperatorio, el paciente puede comenzar la ambulación supervisada usando barras paralelas y un andador o bastón y proseguir hasta que tolere la ambulación independiente.

La longitud del bastón es importante para la estabilidad y debe ajustarse para permitir 20 a 30 grados de flexión del codo cuando se coloca el bastón a un lado. El paciente debe usar el bastón en la mano opuesta a la cadera fracturada. En general, el bastón debe soportar aproximadamente el 15 al 20% del peso corporal del paciente. Los trípodes o cuadrípodes ofrecen mayor sustentación en la base pero son más pesados y más difíciles de usar. Si el bastón no ofrece una estabilidad adecuada, se puede recurrir a un andador de marcha. El paciente eleva el andador de marcha, lo mueve hacia delante y avanza antes de levantar nuevamente el andador, para lo cual es necesario que tenga paciente fuerza para levantarlo y una función cognitiva que le permita aprender la coordinación apropiada. El andador con ruedas permite un paso más suave, coordinado y rápido y puede servir para los pacientes con alteraciones cognitivas. Las muletas pueden soportar todo el peso del paciente pero tiene varias desventajas. Por ejemplo, el paciente necesita mayor fuerza en los brazos, existe el riesgo de lesiones del plexo braquial y de generar una marcha antinatural. La continuación de la fisioterapia luego del alta hospitalaria es esencial para conseguir una recuperación funcional óptima.

Prevención

El control después del alta hospitalaria incluye asistir al paciente en su recuperación y planificar la prevención secundaria. Los dos factores de riesgo más importantes son la osteoporosis y las caídas.

Prevención de la osteoporosis

La prevención primaria de la osteoporosis debe comenzar con la evaluación del riesgo de osteoporosis que tiene el paciente, para determinar la necesidad de hacer una densitometría. Las normas de la National American Academy of Family Physicians, la National Osteoporosis Foundation (NOF) y la U.S. Preventive Services Task Force recomiendan hacer una densitometría de rutina para detectar la osteoporosis en mujeres mayores de 65 años aunque la U.S. Preventive Services Task Force también recomienda hacerla en posmenopáusicas de 60 a 64 años que tienen factores de riesgo de osteoporosis, además de la menopausia. Un metaanálisis comprobó que la densitometría de la cadera con una caída de la desviación estándar por debajo de la media se asocia con un riesgo relativo de FC de 2,6.

Para reducir la pérdida de hueso, los médicos deben alentar a las mujeres posmenopáusicas a participar en ejercicios regulares de fuerza, abandonar el cigarrillo, limitar el consumo de alcohol y recibir al menos 1.500 mg de calcio elemental y 600 a 800 UI de vitamina D por día. La NOF recomienda el tratamiento farmacológico de las mujeres menopáusicas con T-scores en la densitometría inferiores a  2, sin riesgos adicionales de osteoporosis y de aquellas mujeres con T-scores inferiores a –1,5 que preentan uno o más factores de riesgo adicionales.

Factores de riesgo de FC en mujeres posmenopáusicas

 Edad mayor de 65 años
 Antecedente de fractura a partir de los 50 años
 Tratamiento con benzodiazepinas, anticonvulsivantes o consumo de
        cafeína.
 Taquicardia en reposo
 Antecedente de FC materna
 Hipertiroidismo
 Incapacidad para levantarse de una silla sin el uso de los brazos
 Falta de aumento de peso desde los 25 años
 No caminatas como ejercicio
 Permanencia de pie 4 o menos horas por día
 Sensibilidad profunda y contraste visual disminuidos
 Percepción de su salud disminuida
 Talla elevada

Prevención de las caídas

Las intervenciones para reducir el riesgo de caídas deben estar dirigidas a los factores de riesgo conocidos (debilidad muscular, antecedente de caídas, prescripción de 4 o más medicamentos, uso de un dispositivo de apoyo, artritis; depresión, edad mayor de 80 años, alteraciones de la marcha, del equilibrio, cognitivas, visuales o de las actividades de la vida diaria). Las intervenciones incluyen la prescripción de ejercicios de fortalecimiento combinados con entrenamiento de la marcha y el equilibrio, la evaluación del domicilio del paciente y la eliminación de los peligros hogareños, como así el monitoreo y ajuste de los medicamentos que el paciente recibe. Un metaanálisis demostró que los protectores de cadera pueden ayudar a prevenir las FC en pacientes con alto riesgo de caídas y en ancianos que viven en residencias geriátricas.

Manejo conservador

En los pacientes postrados o con demencia avanzada debe considerarse el manejo conservador, no quirúrgico, de la FC. El retorno de estos pacientes a su ambiente hogareño puede ser la manera más eficaz de evitar las complicaciones relacionadas con la hospitalización (delirio, infecciones nosocomiales). El tratamiento debe estar enfocado al manejo intensivo del dolor y la rehabilitación, para evitar la rigidez y debilidad de las extremidades. Los pacientes pueden comenzar a moverse de acuerdo con su tolerancia.

Recomendaciones prácticas

 Manejo quirúrgico de la FC en las 24 a 48 horas posteriores a      
       la internación, en pacientes estables sin comorbilidades
       activas.
 Hacer profilaxis de la trombosis antes de la cirugía, con heparina no
        fraccionada, HBPM, fondaparinux o warfarina.
 Hacer profilaxis antibiótica perioperatoria para prevenir la
        infección posquirúrgica.
 Retirar la sonda vesical dentro de las 24 horas de la
       operación
 Indicar la analgesia adecuada para el control del dolor
 Iniciar la rehabilitación el primer día del posoperatorio y llegar
       a la ambulación según lo permita la tolerancia del paciente.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista Medicina Interna. Doc. Aut. UBA. Editora Responsable Medicina Interna. Intramed