En mujeres con enfermedad cardiovascular o sin ella, los signos de un infarto previo en el electrocardiograma y un ángulo QRS/T amplio son predictores de nuevos eventos y muerte cardiovascular.

Introducción

En general, los estudios poblacionales han informado que las anormalidades electrocardiográficas en las mujeres tienen un valor pronóstico bajo o no significativo y esto posiblemente se relacione con que los estudios han tenido un poder estadístico inadecuado para evaluar el riesgo en esta población. La Women’s Health Initiative (WHI) brinda una oportunidad única para investigar el riesgo de eventos fatales y no fatales de una variedad de anormalidades electrocardiográficas en una gran población de mujeres posmenopáusicas. El objetivo específico de esta investigación consistió en evaluar la contribución de las anormalidades en la repolarización ventricular para predecir eventos asociados con cardiopatía isquémica y mortalidad cardiovascular comparados con alteraciones en la repolarización ventricular, como infarto agudo de miocardio (IAM), de acuerdo con los criterios del electrocardiograma (IAM-ECG).

El WHI abarcó 40 centros de los EE.UU. y estudió los factores de riesgo y la prevención de causas frecuentes de mortalidad, morbilidad y deterioro en la calidad de vida en las mujeres. Las 40 786 pacientes elegidas para el presente estudio habían participado del dietary modification study (n = 68 133), de las cuales se excluyeron 27 347 que ingresaron en estudios aleatorizados sobre terapia hormonal. El grupo de estudio lo constituyeron 38 283 mujeres y fue estratificado de acuerdo con las características cardiovasculares iniciales en mujeres con enfermedad cardiovascular basal (n = 2 568) y aquellas libres de enfermedad cardiovascular al ingreso (n = 35 715).

Los criterios de valoración abarcaron los eventos cardiovasculares (fatales y no fatales) y la mortalidad por cardiopatía isquémica. El período de seguimiento fue de más de 9.2 años, con un promedio de 6.2 años, y entre aquellas que presentaron un evento, el tiempo promedio fue de 3.5 años.

De todas las mujeres se obtuvo ECG de 12 derivaciones bajo procedimiento estrictamente estandarizado en todos los centros clínicos. Las variables consideradas para predicción de riesgo incluyeron algunas características de las formas y amplitudes de las ondas de la repolarización. Uno de los parámetros considerados fue el ángulo QRS/T, que es el ángulo espacial entres los vectores del QRS y la onda T.

De la población incluida, el 82.3% era de raza blanca, el 10.2% eran mujeres negras, el 3.3% hispánicas y el 4.2% de otras razas o desconocida. La edad promedio fue de 62.1 años. El 51.4% recibía tratamiento hormonal. Al ingreso, el 1.8% tenía antecedentes de infarto, el 1.1% de revascularización coronaria y el 3.4% de angina de pecho. El ángulo QRS/T fue el denominador común en las correlaciones entre aquellas variables que reflejaron una secuencia alterada en la repolarización ventricular (redondez de la onda T, TV1, TV5 y gradiente del ST en V5 [STV5]). El ángulo QRS/T también correlacionó con el voltaje de Cornell. En total, 9 de 12 variables del ECG fueron predictoras significativas de eventos cardiovasculares en el modelo de variables ECG únicas. El predictor electrocardiográfico más fuerte fue el ángulo QRS/T con un incremento de casi 2 veces en el riesgo. El IAM-ECG también fue un predictor poderoso, con un incremento del riesgo relativo del 62%. El modelo multivariable confirmó el papel dominante del ángulo QRS/T y del IAM-ECG como predictores de eventos cardiovasculares. El intervalo QT prolongado (QTrr > 437 ms) también fue un elemento significativo.

Respecto de la predicción de riesgo de mortalidad, el ángulo QRS/T y el IAM-ECG también fueron los predictores más poderosos, con hazard ratios de 2.70 y 2.14, respectivamente. El riesgo se incrementó más de 2 veces por el alto voltaje del QRS no dipolar, el 95% por la baja variabilidad de la frecuencia cardíaca, el 80% por la baja amplitud de TV5 y el 63% por la depresión del STV5.

El riesgo anual para eventos cardiovasculares en la población incluida en el presente estudio fue de 27.5/10 0000 y de 5.97/10 000 para mortalidad cardiovascular.

Un ángulo QRS/T amplio y otras 6 variables de la repolarización fueron predictores significativos de eventos cardiovasculares, además del IAM-ECG. Los predictores más importantes fueron el ángulo QRS/T amplio, el QT prolongado y el IAM-ECG. El ángulo QRS/T amplio y otras 3 variables de la repolarización –el IAM-ECG, el aumento del voltaje QRS no dipolar y la baja variabilidad de la frecuencia cardíaca– fueron predictores significativos de mortalidad. De éstas, el ángulo QRS/T amplio, el IAM-ECG y el QT prolongado (en mujeres sin enfermedad cardiovascular) fueron los predictores ECG dominantes de riesgo de mortalidad.

En general, estos resultados indican que diversas variables de la repolarización son predictoras significativas de eventos y de mortalidad cardiovascular, con un exceso de riesgo particularmente fuerte para un ángulo QRS/T amplio, similar al riesgo asociado con IAM-ECG. Esto sucede cuando la secuencia de la repolarización se vuelve anormal, ya sea como una anormalidad primaria o secundaria a una repolarización ventricular alterada, como sucede en los bloqueos de rama, los cuales fueron excluidos en este estudio.

En general, los estudios previos han informado un valor pronóstico bajo o no significativo de las anormalidades electrocardiográficas en las mujeres. Algunos de ellos comunicaron un aumento del riesgo para la desviación anormal del eje de la onda T. El Copenghagen Heart Study incluyó hombres y mujeres de 35 a 74 años y comparó el valor predictivo de 5 grupos de anormalidades electrocardiográficas. No se encontró interacción entre el sexo y estas anormalidades, con mayor riesgo para la onda T negativa y la depresión del ST con onda T negativa. El Cardiovascular Health Study tampoco halló diferencias significativas entre hombres y mujeres respecto del riesgo de mortalidad de las anormalidades en la repolarización.

Las anormalidades en la repolarización en las mujeres se ignoran con frecuencia, debido a que se las considera de poca importancia. Los resultados del presente estudio sugieren que en mujeres con antecedentes de enfermedad cardiovascular o sin ellos, un IAM-ECG previo y un ángulo QRS/T amplio, que indican una secuencia anormal en la repolarización ventricular, son los predictores electrocardiográficos más importantes de eventos cardiovasculares futuros y muerte cardiovascular. La diferencia anual en la incidencia de eventos en mujeres con ángulo QRS/T amplio o un IAM-ECG fue sustancial comparada con las mujeres de los grupos controles, y la diferencia de eventos por otros predictores electrocardiográficos también fue considerable. Actualmente, el ángulo QRS/T no se informa rutinariamente en la electrocardiografía clínica. El valor de este ángulo y de otras variables de la repolarización deberían ser temas importantes para investigaciones futuras. Además, el significado del QRS no dipolar necesita confirmarse en estudios independientes.

Dada la importancia de este problema de salud en mujeres posmenopáusicas, la presencia de anormalidades electrocardiográficas puede justificar la intensificación de los esfuerzos para la prevención primaria o secundaria.