Debido a que la queratomileusis láser in situ (LASIK) implica la utilización de complicado instrumental médico, pueden producirse diversas reacciones a la intervención quirúrgica y surgir muchas complicaciones. Los conceptos más comunes de prevención de las complicaciones de LASIK y su tratamiento serán tratados en cuatro categorías: Complicaciones relacionadas con el microquerátomo y el colgajo, complicaciones con el láser, complicaciones con la cicatrización y otras.

Complicaciones con el querátomo y el colgajo

Para crear el colgajo de LASIK se puede utilizar un querátomo mecánico o láser femtosegundo. Aunque la tecnología del láser femtosegundo es más nueva, se conoce la existencia de varias complicaciones posibles como colgajos defectuosos, estrías, inflamación, desgarros, pérdida de succión y defectos epiteliales. Los últimos informes indican que la creación del colgajo con un láser femtosegundo, utilizando una técnica cuidadosa para evitar trauma al levantar el colgajo, puede tener ventajas con respecto al querátomo mecánico, dando como resultado un buen equivalente esférico y agudeza, menos astigmatismo y un grosor del colgajo predecible.

Complicaciones intraoperatorias: Las complicaciones de Lasik inherentes al uso del querátomo mecánico son: colgajos sueltos, delgados, incompletos, descentrados y defectos epiteliales. Es importante la experiencia del cirujano en dicha técnica, es esencial la revisión y prueba de todo el instrumental quirúrgico antes de la operación para evitar sorpresas. El cirujano debe evaluar el colgajo inmediatamente después de cortarlo antes de la ablación láser para garantizar un grosor adecuado, borde intacto, buen centrado y diámetro correcto y debe identificar cualquier defecto epitelial y otras cuestiones que puedan afectar la cicatrización.

Para evitar problemas relacionados con una succión inadecuada el cirujano debe realizar cuatro pruebas; 1) Asegurar una PIO suficiente con un tonómetro, 2) confirmar que la visión se redujo, 3) palpar la córnea para constatar la firmeza y 4) asegurarse de que el anillo de succión esté bien afirmado al ojo. Debe realizarse una queratometría previa a la operación ya que las córneas más planas están asociadas con colgajos sueltos y delgados. Si sucede que el colgajo es incompleto o delgado, se deberá detener la ablación, volver a colocar el colgajo y dejarlo cicatrizar de 3 a 6 meses antes de intentar una nueva cirugía.
Las perforaciones corneales en ojal durante la Lasik son colgajos con una perforación central o zona más delgada. Esta complicación puede provocar la pérdida de la mejor agudeza visual corregida y otros problemas de visión como resplandores, halos o diplopia. Las perforaciones en ojal puede producirse por imperfecciones en la cuchilla, disminución de la potencia del motor del querátomo y pérdida de succión durante el procedimiento. Las córneas muy profundas deben ser estudiadas mediante topografía y paquimetría para descartar queratocono.

Las causas de un colgajo descentrado son una mala colocación del anillo de succión o desplazamiento una vez iniciada la succión. Un colgajo muy descentrado puede inducir astigmatismo y aberraciones visuales importantes.
Los defectos o lesiones epiteliales durante la Lasik constituyen una de las complicaciones intraoperatorias más comunes y están asociadas con dolor y recuperación lenta de la visión. Otras de las complicaciones que pueden producirse son la queratitis lamelar difusa (QLD) y queratitis microbiana. Los defectos epiteliales generalmente son el resultado de una lesión causada al pasar el microquerátomo, pero pueden ser indicadores de una patología de la membrana basal. Normalmente, se coloca una lente de contacto terapéutica hasta que el epitelio se recupera. Para prevenir los defectos epiteliales se debe evitar el uso de medicación oftalmológica preoperatoria, restringir la aplicación de gotas anestésicas al momento previo a la operación y asegurar una abundante irrigación al pasar el querátomo.

Ectasia corneal: Esta es una complicación que amenaza la visión y de las más difíciles de tratar, en muchos casos se requiere queratoplastía penetrante. Las causas más comunes de esta complicación son el queratocono preexistente y un lecho estromal delgado. Para prevenirlo debe realizarse una topografía de córnea y paquimetría preoperatorias. El lecho estromal debe tener menos de 250 micrones, aún así puede llegar a ocurrir la ectasia. Los tratamientos empleados generalmente son lentes de contacto rígidas y queratoplastía penetrante.

Estrías: Las estrías del colgajo pueden observarse inmediatamente después de colocado el colgajo, son arrugas o pliegues en el mismo. Las micro- estrías sin pliegues del epitelio que se observan recién después de la LASIK, generalmente no tienen consecuencias a largo plazo.
Las macro estrías, involucran el estroma y están asociadas con pérdida de la agudeza visual. Su tratamiento implica irrigación y recolocación del colgajo estirándolo para eliminar los pliegues.

Dislocación: Para evitarla se requiere la utilización de técnicas correctas al colocar el colgajo y controlarlo durante la primera hora y al día siguiente de la Lasik. Si el colgajo se vuelve a colocar inmediatamente en la primera etapa del postoperatorio, generalmente puede conservarse la AVMC preoperatoria. Normalmente, se recoloca el colgajo mediante la simple irrigación y reubicación, se utilizan antibióticos y corticoesteroides como profilaxis. Cuanto más tiempo permanece descolocado, más posibilidades hay de que surjan otras complicaciones como estrías, crecimiento epitelial hacia adentro, QLD y posible pérdida de la agudeza visual.

Complicaciones relacionadas con el láser:

Una de las complicaciones más comunes y más fáciles de evitar es el ingreso incorrecto de la información del paciente en  el sistema del láser excimer. Tal error puede provocar una sobre o sub corrección importante y puede inducir astigmatismo.
Es importante desarrollar una técnica adecuada con respecto a al timing y a la hidratación para obtener buenos resultados y disminuir las posibilidades de sobre o sub corrección.
Ablación descentrada: Se observa mediante topografía corneal postoperatoria. Un desplazamiento de > 1mm ya es significativo y puede provocar síntomas visuales como diplopia monocular, resplandores, halos, etc. Recomendamos las siguientes medidas para evitar la ablación descentrada: a) el cirujano debe prestar atención al anillo de succión, 2) respetar los métodos de calibración aconsejados por el fabricante, 3) verificar una buena colocación del paciente, 4) el cirujano debe verificar que el paciente continúe fijando la vista en el mismo lugar durante toda la operación. Esta complicación resulta difícil de corregir.

Calidad visual reducida: Varios estudios han informado problemas en la calidad visual como resplandores y halos. Para evaluarlos se debe realizar un examen completo, prestando atención a la película lacrimal, la integridad del colgajo, la claridad de la córnea, el cristalino y la retina. Es necesaria la evaluación de la agudeza visual sin corrección y de refracción manifiesta. Muchos de estos síntomas disminuyen con el tiempo, a medida que se produce la cicatrización y la adaptación cortical. Se pueden utilizar lentes para determinar la posibilidad de un re-tratamiento. La administración de medicamentos para la constricción pupilar puede servir para reducir los síntomas. También pueden utilizarse lentes rígidas tanto para diagnosticar como para tratar los síntomas. 

Complicaciones en la cicatrización/ infecciones/ inflamación: La complicación más difícil es la relacionada con el proceso de cicatrización. Aun tomando todas las precauciones, utilizando las mejores técnicas quirúrgicas y realizando todos los cuidados postoperatorios, la reacción ocular a la cirugía puede tener un resultado adverso. Debe identificarse el tipo de complicación y tratarla apropiadamente.
Erosiones de córnea recurrentes(ECR): Los síntomas que indican la posibilidad de ECR son dolor ocular agudo, sensación de párpado pegoteado y dolor en el párpado al contacto. Las causas de ECR luego de LASIK pueden ser una lesión epitelial en el momento del procedimiento quirúrgico y una patología epitelial del lecho estromal no diagnosticada. Los pacientes con diabetes mellitus corren un mayor riesgo de padecer complicaciones epiteliales postoperatorias y resultados refractivos inferiores. La clave para reducir la incidencia de ECR luego de LASIK, es prevenir las lesiones epiteliales mediante el menor uso posible de medicación preoperatoria (en especial gotas anestésicas), irrigación abundante al pasar el querátomo y minimizar la disecación epitelial. Las ECR generalmente responden al tratamiento con lubricantes oculares y lentes de contacto terapéuticas. Si hay QLD, debe tratarse adecuadamente con corticoesteroides tópicos. En casos de ECR que no responden al tratamiento convencional, se ha informado que la punción estromal anterior es efectiva.

Queratitis infecciosa: Es una complicación conocida, pero poco común después de la LASIK. Cuando se sospecha la posibilidad de una queratitis infecciosa debe levantarse el colgajo y realizarse un cultivo. Suele confundirse con la QLD en el momento inmediatamente posterior a la operación. Los indicadores de un  proceso microbiano son: células infiltradas o varias infiltraciones focales en la cámara anterior, inyección peri-limbíca y dolor severo. El tratamiento de la queratitis microbiana luego de la LASIK consiste en antibióticos tópicos fortificados, irrigación del lecho estromal con solución antibiótica luego de levantar el colgajo y hacer analizar microbiológicamente los infiltrados. Puede ser necesaria la administración de antibióticos vía oral en caso de falta de respuesta al tratamiento tópico.
La endoftalmitis es poco frecuente luego de LASIK, pero puede suceder y es necesario su pronto diagnóstico y tratamiento para evitar secuelas. Suele ser efectivo el tratamiento con antibiótico intravenoso, intravítreo y tópico, aunque igualmente puede quedar reducida la AVMC y la claridad corneal.
Crecimiento epitelial hacia adentro: Consiste en una cantidad de células epiteliales aberrantes dentro de la interfase del colgajo luego de LASIK. Se produce ya sea por la migración contigua de células desde el borde del colgajo o por la implantación directa de  células en la interfase durante el procedimiento. Los factores de riesgo de crecimiento epitelial hacia adentro son una mala adhesión del colgajo por defectos epiteliales perioperatorios, patología epitelial del lecho estromal, QLD y posiblemente colgajos delgados y diabetes millitus. Su tratamiento consiste en levantar el colgajo y remover manualmente el crecimiento epitelial en la superficie estromal y la parte posterior del colgajo, para luego volver a colocarlo en la posición correcta.
QLD: También llamada “arenas del Sahara”, es una complicación que aparece como inflamación difusa reducida a la interfase y asociada con dolor, fotofobia, enrojecimiento y lagrimeo. Aunque los defectos epiteliales están estrechamente ligados a la QLD, no todos los casos de defectos epiteliales terminan en ella. Con un diagnóstico y tratamiento adecuado la QLD se resuelve sin secuelas.  El tratamiento principal es con corticoesteroides por la inflamación. En casos que no responden al tratamiento inicial puede ser necesario levantar el colgajo para irrigar. También ha sido efectiva en casos sin repuesta al tratamiento convencional, la queratectomía fototerapéutica. Es importante medir la presión intraocular en todos los casos de posible QLD para descartar queratitis inducida por presión, ya que los corticoesteroides no son efectivos en este caso y pueden empeorar el cuadro.
Ojo seco post-Lasik: Hasta 48% de los pacientes se quejan de sequedad ocular durante los primeros seis meses posteriores a la operación, 6,7% presenta dolor al contacto  y 8% ha informado dolores agudos. La secreción lacrimal y la estabilidad de la película lacrimal se reducen en el período posterior a la operación. La utilización de lágrimas artificiales o tapones en el período postoperatorio puede servir para prevenir síntomas no deseados y daño de la superficie ocular. Los pacientes con ojo seco severo no son buenos candidatos para la LASIK.

Otras complicaciones:
Medición de la presión intraocular luego de LASIK: Es importante el monitoreo de la PIO en pacientes tratados por glaucoma o con riesgo de desarrollarlo.
Neuropatía óptica y glaucoma: Se han informado casos de neuropatía óptica isquémica luego de LASIK causados aparentemente por la succión del querátomo. También se han informado casos de glaucoma inducido por corticoesteroides, difíciles de identificar.

Conclusiones: Las complicaciones que pueden presentarse después de la LASIK amenazan la visión y pueden provocar síntomas debilitantes en ojos sanos. El avance en la comprensión de la prevención y tratamiento de las complicaciones de LASIK deberá continuar mientras se sigan realizando cirugías refractivas.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

Cita: Am J Ophthalmol 2006;141:733–739.

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