HISTORIA CLINICA ORIENTADA
A PROBLEMAS
Dr.Carlos R. Cantale

Resumen : La historia clinica no es un acumulo de datos sin conexión. Es un documento tiene  que cumplir  con multiples requisitos: registro secuencial, permitir la docencia y la  comunicación , se fuente de control de calidad, proporcionar recursos para realizar investigación clinica entre los mas importantes. Les presentamos un  modelo que reune todas estas  caracteristicas.
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Historia Clínica Orientada a Problemas (Lawrence Weed, 1968)

En la década del ‘60, el microbiólogo Lawrence Weed desarrolló un modelo de historia clínica que permitía hacer un registro dinámico de la información, que favorecía la comunicación, la docencia y la investigación a la vez que también daba libertad para  consignar  aquellos eventos relacionados con los cuidados de los pacientes,  que hasta el momento no habían sido tenidos en cuenta porque no eran diagnósticos médicos.  A dichos eventos los definió  como "problemas" y a esta historia la denominó "historia clínica orientada a problemas" (HCOP). En su estructura original esta historia estaba compuesta de cinco partes: la Base de Datos del paciente, la Lista de Problemas, un Plan Inicial de Acción (suprimida luego por Rakel), Notas de Evolución para cada problema consignado y Hojas de Flujo donde se registraban los resultados de exámenes complementarios y la medicación prescrita.  

¿Qué es un “problema”?

De las muchas definiciones existentes  seleccionamos  dos, la del autor de la  HCOP quien dijo que "Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior,  o  interfiera  con  la calidad  de  vida,  de   acuerdo  con  la  percepción del paciente "  (Weed, 1966) y la de Rakel  - quien adaptó  la HCOP para su uso en el consultorio – y consignó que "Es problema cualquier ítem fisiológico,  patológico,  psicológico  o  social  que  sea  de   interés para el médico o el paciente " (Rakel, 1995).
Desde cualquiera de estas perspectivas, son varias las circunstancias, hechos o padecimientos que pueden ser considerados problema, y como tal deberán ser incluidos en la HCOP. En el Cuadro I se ha efectuado un listado de problemas potenciales, de hallazgo habitual en la consulta, con algunos ejemplos para cada uno.
 

Clasificación de problemas

Cada problema puede, a su vez ser clasificado con diferentes criterios, de acuerdo con su momento de aparición, su duración, etc. En el Cuadro II se presenta una clasificación de problemas.

NO es problema

Cuando se consigna en la historia un problema esto debe hacerse según el máximo grado de certeza que se tiene en ese momento; por lo tanto NO es problema:

· Un término vago  o no concreto: hemopatía, proceso respiratorio

· Algo a descartar: descartar hipotiroidismo 

· Una sospecha o diagnóstico probable: probable hepatitis

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