Polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteína M y cambios cutáneos (SKIN), constituyen el síndrome de POEMS, también llamado síndrome de Crow-Fukase, fue observado por primera vez en 1968 en un paciente con polineuropatía, anasarca, cambios cutáneos, endocrinopatía, disglobulinemia, y organomegalia asociada a gammapatía extramedular. Dentro de las manifestaciones cutáneas, la hiperpigmentación, hipertricosis, y engrosamiento de la piel parecen ser las características cutáneas más persistentes de ésta enfermedad, con una incidencia superior al 90 % en todos los pacientes.

Caso clínico

Un niño de 17 años presenta una historia de síndrome de malabsorción de 6 años de evolución y diabetes mellitus insulinodependiente desde hace 3 años. Las lesiones cutáneas aparecieron 7 años previos a la hospitalización, en tronco, extremidades inferiores y escroto. El exámen físico reveló retardo del crecimiento. Su altura (152 cm) y su peso (48 Kg) correspondía a un niño de 12 o 13 años de edad. El edema escrotal e hipotrofia testicular eran notables. Presentaba ginecomastia y edema en pierna izquierda. El hígado estaba aumentado de tamaño 3 cm por debajo del reborde costal derecho. El laboratorio sanguíneo fue normal excepto el fibrinógeno, que estaba levemente elevado ( 7 g/L; normal 3-6 g/L).

Los estudios hormonales mostraron diabetes mellitus insulina dependiente bien controlada, hipotiroidismo (TSH: 13.32 mLU/mL, normal 1.0-10.5 mLU/mL) y disminución de los niveles de tetosterona (2.44 nmol/L; normal 8.7-38.0 nmol/L).  El extendido de médula ósea reveló una ligera inhibición de la línea celular granulocítica con predominio de células plasmáticas.

La inmunoelectroforesis no mostró ni paraproteina sérica ni proteinuria de Bence Jones. El ecocardiograma reveló engrosamiento del septum. Por métodos de imágenes se observó asimetría renal y obstrucción funcional del riñón izquierdo. Con Tc 99m se detectó proliferación fibromatosa del escroto. El exámen neurológico no reveló hallazgos patológicos.
Los cambios cutáneos eran prominentes y consistían en placas induradas e hiperpigmentadas en el abdomen inferior y ambos muslos, de 7 años de evolución. La piel estaba tirante lustrosa y edematizada cubierta de pelo oscuro y tosco.

A la palpación impresionaba esclerodermiforme y no se podía levantar. La piel facial no evidenciaba esclerodermia. La región escrotal estaba aumentada de tamaño e indurada. No presentaba hemangiomas. La biopsia de muslo derecho reveló hiperqueratosis, acantosis, incremento de la pigmentación de la membrana basal, dermis hipertrófica con una reacción fibroblástica acelerada, y un infiltrado leve perivascular. Los hallazgos histológicos fueron compatibles con esclerodermia.

Con la presencia de organomegalia, endocrinopatía, síndrome de malabsorción, y cambios cutáneos, se realizó el diagnóstico de síndrome de Poems incompleto.

Recibió Ciclofosfamida 50 mg día con efecto beneficioso luego de un mes de terapia con la cuál el edema de tobillos se redujo y la proliferación fibromatosa del escroto se estabilizó. Tres años posteriores se continuó administrando 50 mg de Ciclofosfamida 2 veces por semana provocando regresión parcial de las lesiones esclerodermiformes y de la hiperpigmentación. No se detectaron signos de toxicidad hematológica. Se notó una leve pérdida de pelo de cuero cabelludo. El paciente permanece en observación sin indicio clínico de avance del síndrome.

La organomegalia, endocrinopatía y los cambios cutáneos en éste paciente son características suficientes para sostener el diagnóstico de síndrome de POEMS.

La polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteina M y cambios cutáneos fue primeramente descripto como asociación a una forma inusual de mieloma y neuropatía periférica. La proteina M en el síndrome de POEMS es secretada por un mieloma esclerótico múltiple, plasmocitoma solitario, o gammapatía monoclonal benigna, en la cuál la cadena liviana era tipo lambda. El inicio temprano, el nivel bajo de paraproteina, el escaso número de lesiones óseas son algunas de las características específicas del síndrome Crow-Fukase. La hipercalcemia, proteinuria de Bence Jones y falla renal no se observan típicamente en el síndrome de POEMS. No todos los pacientes con éste síndrome demuestran proteína monoclonal. El predominio de células plasmáticas en el extendido de médula ósea puede sugerir un desorden mieloproliferativo “silente” que tendrá que monitoriarse.

De acuerdo con la mayoría de los autores, la debilidad distal simétrica y progresiva y las parestesias son los síntomas clínicos cardinales para detectar síndrome de POEMS.

Estudios recientes demostraron el rol crucial de citoquinas proinflamatorias como la interleuquina-1 beta y el factor de necrosis tumoral alfa en la patogénesis del síndrome. El factor de crecimiento endotelial vascular sérico está elevado 15 a 30 veces con respecto a controles normales. Esto puede causar microangiopatía acentuada permeabilidad vascular, resultando en neuropatía, edema difuso, y diarrea profusa.

El síndrome Crow-Fukase tiene una patogénesis oscura y una evolución clínica poco clara. La mayoría de las endocrinopatías del síndrome: hipogonadismo con ginecomastia, diabetes mellitus insulina dependiente, e hipotiroidismo primario, todos pueden causar neuropatía distal severa con parestesias y parálisis motora.

Las observaciones de los autores muestran que la ciclofosfamida es una buena alternativa para tratar POEMS en pacientes con diabetes de larga data. La disminución del tamaño y la hiperpigmentación de las lesiones esclerodermiformes ilustran su efecto beneficioso.
En conclusión, el paciente presentado representa un síndrome de POEMS incompleto.

¿Qué se sabe sobre el tema?

El síndrome de POEMS, también llamado sínrome de Crow-Fukase se caracteriza por presentar polineuropatía, organomegalia, proteina M y cambios cutáneos. Con respecto a los hallazgos dermatológicos los más frecuentes son hiperpigmentación, hipertricosis y engrosamiento de la piel.

¿Qué aporta a la práctica dermatológica?

Es un desorden multisistémico de oscura patogénesis. Se piensa que la producción exagerada del factor de crecimiento vascular del endotelio sería responsable de la microangiopatía, neovascularización y permeabilidad vascular acelerada, causando el deterioro multiorgánico.

La ciclofosfamida parece ser útil en el tratamiento en ésta patología.