Introducción

La sabiduría convencional ha sostenido tradicionalmente que, siendo todos los procedimientos iguales, no importa qué material de obturación se coloque en el sistema de conductos radiculares. El viejo refrán “lo que sacas o eliminas es más importante que lo que pones” fue el pensamiento dominante en un grado significativo. Tal declaración fue seguida a menudo y alentada con declaraciones como “puedes poner los desechos de pájaro en los canales de la raíz” y los pacientes se curarían si la limpieza  y la conformación fueron ideales. Un concepto del proceso del tratamiento de conducto era que la instrumentación y la irrigación eran primarias y la obturación era de importancia secundaria.

Con la gutapercha como  única alternativa para la obturación, en estas declaraciones resultaban en parte verdaderas. La gutapercha no tiene ninguna capacidad de unión con el sellador, con las paredes del conducto y tampoco tiene la capacidad inherente de sellar los canales. La literatura de Endodoncia deja claro que los microbios colocados en contacto con la gutapercha (con o sin el sellador) migrarán a través de los canales si se les da el tiempo suficiente. Dicho de otro modo: la gutapercha es totalmente dependiente del sellado coronal que proporcione una barrera a la migración apical de bacterias, esencialmente para resistir la microfiltración. Con el advenimiento de la obturación adhesiva el mundo de la endodoncia ha cambiado, ahora sí importa el tipo de material de obturación que se usa en los conductos.

Desarrollo

Discutiremos la función de un material de obturación y su relación con la contaminación bacteriana dentro del sistema de conductos de la raíz. El papel vital de un material de obturación dentro del sistema de conductos se puede resumir en tres funciones:

1) Evitar la supervivencia de la mayoría de las bacterias.

2) Detener la afluencia del fluido proveniente de los tejidos periapicales que provienen  de las bacterias que han sobrevivido en el sistema de conductos de la raíz.

3) Actuar como barrera previniendo la reinfección de los conductos de la raíz, es decir, proporcionar un sellado coronal y apical.

Es importante mencionar brevemente que es axiomático (según lo divulgado en la literatura de Endodoncia) que no hay una única manera de lograr de forma consistente  conductos libres de bacterias. Esto ensambla  con el primero de los principios acerca de las funciones enumeradas más arriba: impedir la supervivencia de la mayoría de las bacterias. Es decir: persistirán bacterias dentro del sistema de conductos de la raíz en un cierto nivel, incluso con los procedimientos de limpieza y conformación más diligentes. Mientras que esto puedo parecerse a una licencia de atención limitada a la limpieza del canal (además de crear una excelente conformación del canal), nada podría estar más lejos de la verdad. El control bacteriano (asepsia creada a través de la irrigación apropiada y de la preparación mecánica) es esencial para el éxito clínico. Es decir que la reducción de las bacterias dentro de los conductos a los niveles más bajos posibles es esencial para una correcta evolución.

¿Cómo se logra este control microbiano? Pese a que una discusión comprensiva de este tema requeriría un libro de texto, varios puntos pueden ser destacados. Es  importante distinguir que la limpieza es afectada por el contenido del canal en el momento en que el caso clínico se comienza a tratar. Los dientes necróticos tienen un pronóstico clínico menos favorable que los dientes vitales. Mientras que las implicaciones de esto no se pueden tratar detalladamente resulta suficiente decir que hay evidencia de que los dientes necróticos y los  retratamientos se tratan preferentemente en dos visitas con una preparación provisoria de hidróxido de calcio para lograr la limpieza  lo mejor posible aparte de los dos factores enumerados abajo:

1) Irrigación copiosa: La elección de un régimen ideal de irrigación, depende de la interpretación individual de los clínicos de la literatura endodóntica  que se relaciona con el control microbiano. Para el autor, es una combinación de hipoclorito de sodio al 5.25%, de chlorhexidina al 2% (productos dentales Vista, Racine, WI, E.E.U.U.), y de SmearClear (SybronEndo, Orange, CA, E.E.U.U). El Smearclear se utiliza para abrir los túbulos dentinarios y limpiar  la capa de barro dentinario para la aplicación de la obturación adhesiva de RealSeal (SybronEndo, Orange, CA,  E.E.U.U). SmearClear es el último irrigante utilizado para  facilitar la adhesión óptima de los canales. El hipoclorito del sodio se utiliza para limpiar a groso modo y disolver el contenido pulpar. La Clorhexidina es aproximadamente equivalente al hipoclorito del sodio en eficacia, pero no disuelve los tejidos. Tiene un valor significativo en el tratamiento de los canales necróticos así como para situaciones clínicas que representan un desafío tales como  los ápices abiertos de todos los tipos, creados iatrogénicamente o no.

Para un diente molar promedio, se utilizan aproximadamente 70-150CC de solución. El hipoclorito de sodio y la clorhexidina  no se mezclan ya que forman un precipitado que puede ser difícil de quitar. Consecuentemente, el SmearClear se puede utilizar como una solución alternativa si el clínico desea moverse entre el hipoclorito del sodio y la chlorhexidina o viceversa pues enjuagará la primera solución  para luego aplicar la segunda y  evitará la creación del precipitado.

Algunos clínicos desean calentar sus soluciones de irrigación o activarlas ultrasónicamente. Es posible utilizar una pieza de mano de Micromega (Medidenta, Woodside, NY,  E.E.U.U.) o una unidad ultrasónica con puntas especiales para activar ultrasónicamente el irrigante. Una activación ultrasónica se podría proporcionar con el MiniEndo II (SybronEndo, Orange, CA, los E.E.U.U.) con el Satelec (Satelec-Pierre,  E.E.U.U.).
2) La instrumentación que facilita la irrigación ideal es de importancia capital. La irrigación, según lo indicado más arriba, se puede hacer práctica y eficiente a través de la creación de  formas ideales del canal en la instrumentación. Tales formas ideales serían las que  posean diámetros de sección transversal angostos representativos que siguen la anatomía del canal, libres de acontecimientos iatrogénicos, que mantienen la menor constricción del foramen apical en su posición original y con el tamaño  lo bastante grande para la raíz dada. Las preparaciones de los conductos que son demasiado pequeñas, restringen la cantidad y el flujo de los irrigantes  a mayor profundidad. Hay amplia evidencia en la literatura de Endodoncia de que preparaciones apicales más grandes, si están realizadas correctamente, pueden proporcionar los canales más limpios, tanto con el retiro de la dentina en forma circunferencial así como con el abastecimiento de mayores volúmenes de irrigación que lleguen más apicalmente en los conductos.

La colocación de irrigantes, la cantidad de tiempo adecuada para ser biológicamente eficaces y el volumen ideal utilizado promueven una eficacia antimicrobiana que proporciona el mayor nivel  de actividad bactericida.

Los instrumentos de níquel titanio rotatorios (NTR) pueden lograr la instrumentación del sistema de conductos muy rápidamente y con eficacia. Es posible con un sistema como el K3 (SybronEndo, Orange, CA, E.E.U.U.) que corta bien, es resistente a la fractura y tiene una sensación táctil excelente, preparar un  molar con 4 conductos en aproximadamente 5-10 minutos en su totalidad si las limas  de NTR se utilizan apropiadamente, si se han localizado bien los canales, y se ha creado una trayectoria de deslizamiento apropiada.
El K3 puede preparar un canal rápida y eficientemente, pero tal preparación es sólo mecánica. El K3 puede preparar muy bien el espacio dentro del canal, pero la contaminación microbiana y su eliminación dentro del canal no se pueden lograr por la instrumentación solamente. Es importante tener esto presente ya que no deseamos ver simplemente el proceso de la instrumentación de los conductos de la raíz en términos mecánicos, éste se debe ver como una limpieza biomecánica que permita la combinación de irrigantes y la conformación por NTR, o por los instrumentos de mano que cooperen para facilitar la función de los mismos. Es decir las limas hacen el camino para los irrigantes y la irrigación quita no sólo bacterias sino también los detritos del canal.

El retiro de los detritos del canal reduce las posibilidades para los fenómenos iatrogénicos tales como obstrucciones por el empaquetamiento de los mismos, instrumentos fracturados y otros accidentes evitables. En términos clínicos utilizar 4-10cc de hipoclorito de sodio en un molar no es suficiente para alcanzar la limpieza óptima ni tampoco es un volumen que pueda limpiar con eficacia los detritos del sistema de conductos radiculares para prevenir una acumulación de material orgánico y de detritos de los  conductos que puede conducir a la obstrucción ya mencionada y al potencial iatrogénico.

Conclusiones

La obturación adhesiva, después de limpiar y de conformar de forma ideal, puede proporcionar un sellado óptimo y se ha demostrado que proporciona mayor sellado que la gutapercha con diferencias significativas. Tal sellado puede prevenir la filtración de los líquidos de los tejidos nuevamente dentro del sistema de conductos radiculares. 
 
Resumen objetivo y traducción: Dra. Karina Esquenazi MN: 23342