En la actualidad, diferentes tipos de dispositivos son usados en distintas especialidades quirúrgicas y han sido categorizados por función, diseño o nivel de autonomía. Además, el término “robot” ha sido usado ampliamente y de alguna manera libremente, dada la cantidad variable de aporte humano requerido por cada sistema. Para clarificar, ya que esta publicación se dedica a las técnicas operatorias en cirugía general, este artículo se enfocará en sistemas maestro-esclavo asistidos por computadora, designados variablemente como asistentes quirúrgicos [3] o telemanipuladores quirúrgicos. Para facilitar, el término “robot quirúrgico” será usado alternativamente en el resto del artículo.
El desarrollo de los telemanipuladores quirúrgicos resultó de la convergencia de necesidades. La cirugía laparoscópica, a pesar de sus ventajas, ha introducido un número significativo de desafíos para el cirujano. Hay una pérdida de la sensación de tacto, grados limitados de movimiento (generalmente 4 grados de libertad contra los 7 de la mano y la muñeca), el efecto “fulcrum” que fuerza al cirujano a hacer movimientos contra-intuitivos con los efectores finales, disminución del rango de movimiento de los instrumentos, efecto amplificado del temblor fisiológico en el extremo de los efectores, destreza limitada y profundidad y campo visual deteriorados cuando no se emplea un sistema de doble cámara en 3D. La cirugía laparoscópica también requiere una curva de aprendizaje paso a paso y puede causar fatiga secundaria a la concentración adicional requerida para superar las debilidades señaladas [4].

A menos de 5 años de la primera cirugía laparoscópica reportada en los Estados Unidos (colecistectomía laparoscópica por McKernan y Saye en junio de 1988 [5]), la NASA y el U.S. Army, a través de DARPA (Defense Advanced Research Projects Agency) habían desarrollado un interés significativo en la cirugía por telepresencia, también llamada telecirugía. Esto implicaba la aplicación de tecnologías y técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas a la distancia, utilizando un sistema maestro-esclavo, en donde el sistema maestro era controlado por el cirujano mientras que el sistema esclavo podía estar en otra habitación, otro país, o teóricamente en el espacio exterior, actuando sobre un paciente bajo el control del cirujano. Para el Ejército esto permitiría brindar atención médica que salvara vidas tan cerca del campo de batalla o del lugar de la lesión como fuera posible, reduciendo el tiempo para el tratamiento.

Mientras tanto, un grupo de ex-científicos de la NASA se movieron hacia el Stanford Research Institute (SRI) para continuar trabajando en la cirugía por telepresencia con un grupo multidisciplinario creciente formado por robotistas, expertos en modelaje y simulación, ingenieros biomédicos y cirujanos. Un proyecto iniciado por DARPA resultó en un sistema de prueba del concepto que fue utilizado en modelos animales. El Ejército y el Departamento de Defensa también proveyeron fondos adicionales para el desarrollo. Para fines de la década de 1990, varios de los investigadores habían formado entidades comerciales basadas en las tecnologías desarrolladas durante este excitante período [1,6,7]. Un grupo formó Computer Motion Inc (Goleta, CA) y desarrolló el AESOP (Automated Endoscopic Surgical System for Optimal Positioning) que era un manipulador de la cámara comandado por la voz [1]. Continuaron con el desarrollo de HERMES y finalmente con el sistema quirúrgico de telepresencia ZEUS. El sistema ZEUS obtuvo la aprobación de la FDA (Food and Drug Administration) para procedimientos torácicos en 2001 y para cirugía general laparoscópica en 2002 [8]. Otro grupo se convirtió en el Intuitive Surgical (Sunnyvale, CA) y licenció el SRI Green Telepresence Surgical System y, aplicando tecnología nuevas y existentes, desarrolló el sistema quirúrgico da Vinci [1,7]. El da Vinci obtuvo la aprobación inicial de la FDA para asistencia quirúrgica en 1997 y desde entonces ha obtenido la autorización para cirugía general laparoscópica (2000), prostatectomía radical laparoscópica y cirugías toracoscópicas (2001) y procedimientos de cardiomiotomía asistidos toracoscópicamente (2002) [9]. Como es frecuente en el caso de tecnologías emergentes competitivas, las batallas por la propiedad intelectual entre las dos compañías en combinación con un mercado limitado resultó en la fusión del Computer Motion con Intuitive Surgical en el año 2003. A pesar de ello y a pesar de que Intuitive no apoya más los productos de Computer Motion , muchos cirujanos continúan usando el ZEUS.

La calidad fundamental de los sistemas de asistencia quirúrgica es que son manejados por una computadora. Por lo tanto, el término “cirugía asistida por computadora” ha sido usado cada vez más para describir la cirugía utilizando esos dispositivos [3]. La computadora confiere casi todos los actuales beneficios de calidad de imagen, incluyendo 3D y capacidades estereoscópicas, filtrado del temblor, movimiento en escala y mejora de la destreza. La estructura física del dispositivo elimina el efecto fulcrum y los extremos de los efectores adquieren movilidad con 7 grados de libertad. Tanto el ZEUS como el da Vinci utilizan consolas para el médico y sistemas robóticos para el paciente [1,2,4,7]. Sus habilidades especiales son descritas a continuación.

ZEUS y da Vinci
El sistema ZEUS está compuesto de 3 brazos robóticos que se fijan a la mesa de operaciones (el “lado del paciente”) (Fig. 1) y la consola del cirujano (el “lado del cirujano”) que se ubica en cualquier lugar de la sala de operaciones (Fig. 2). El cirujano se sienta en una silla cómoda y usa los controles manuales para los dos brazos robóticos que tienen efectores finales intercambiables y comanda con la voz el tercer brazo robótico que sostiene la cámara (Fig. 3).

• FIGURA 1: el “lado del paciente” del sistema ZEUS consiste en un brazo controlado por la voz que sostiene la cámara y dos brazos quirúrgicos manejados por los controles manuales del cirujano. Los brazos se fijan a la mesa de operaciones.

• FIGURA 2: la consola del cirujano del ZEUS consiste en uno de varios monitores posibles en 2D o 3D y los controles manuales.

• FIGURA 3: el sistema ZEUS en “operación”.

Los efectores finales tienen 3.5 a 5 mm de diámetro y permiten 4 de 6 grados de libertad de movimiento más agarre, dependiendo de si están o no articulados. La computadora, que es parte de la consola del cirujano, puede manejar el temblor fisiológico con un algoritmo de filtrado y puede escalar los movimientos de la mano del cirujano a través de un rango de 2:1 a 10:1. Se han usado algunos sistemas de cámara y video para incluir sistemas en 2D de alta resolución y, más recientemente el Store 3D Imaging System (Karl Storz Endoscopy, Tuttlingen, Germany). Este sistema usa cámaras izquierda y derecha y las imágenes son procesadas por una computadora y se muestran en un monitor que utiliza una pantalla polarizada. Los cuadros de imagen de la izquierda y la derecha son ciclados a 120 Hz. El cirujano usa unos lentes pasivos circularmente polarizados (en el sentido de las agujas del reloj en un lente y en contra del sentido de las agujas del reloj en el otro lente) para percibir el entorno en 3D mediante la visualización con el ojo derecho de la imagen de la cámara derecha y con el ojo izquierdo la imagen de la cámara izquierda. En la actualidad no hay una retroalimentación del sentido del tacto (haptic) y, a diferencia de la laparoscopía tradicional, en donde existe una pequeña cantidad de retroalimentación a través de la resistencia en la punta del efector, aquí no existe dicho feedback [2,7,10].
Como fuera señalado anteriormente, después que Computer Motion  se fisionó con Intuitive Surgical en el 2003, el ZEUS no fue más apoyado por lo que su uso está en declinación.

El sistema da Vinci también tiene componentes para el lado del paciente y para el del cirujano (Fig. 4). El componente del lado del paciente, el carro, tiene una base móvil de la que se extienden 4 brazos articulados, uno para la cámara y tres para instrumentos. El brazo para la cámara puede sostener cámaras de 0º ó 30º, que consisten en sistemas de lentes dobles, con 2 cámaras de 3 chips en un contenedor de 12 mm (Fig. 5). Esto permite brindar al cirujano dos imágenes completamente separadas, una para cada ojo, resultando en un verdadera percepción en 3D de la imagen (Fig. 6).

• FIGURA 4: el lado del paciente o carro del sistema da Vinci. Un brazo sostiene la cámara y es manejado por pedales mientras que los 3 brazos quirúrgicos son manejados con los controles manuales del cirujano.

• FIGURA 5: cámaras con lentes dobles de 30º.

• FIGURA 6: el sistema de visión Insite  permite ver 2 imágenes completamente separadas, una para cada ojo del cirujano, brindando una verdadera percepción en 3D. 

Con este sistema es posible una magnificación de la imagen en 2X a 10X. Los brazos quirúrgicos tienen puertos de 8 mm a  través de los cuales se pueden introducir múltiples efectores terminales. Dichos efectores son manejados por cable y con el “endo-wrist”  se obtiene una movilidad natural con 7 grados de libertad (Fig. 7 y 8).

El componente del lado del cirujano, la consola quirúrgica, se ubica hasta 3 metros del carro y consiste en un visor binocular, controles para los dedos, cinco controles manejados con pedales (para la orientación y foco de la cámara, agarre, diatermia y un pedal adicional usualmente inactivo, para el control de instrumentos o dispositivos de imágenes adicionales a medida que se vayan desarrollando) y una computadora central (Fig. 9).

• FIGURA 7: ejemplos de efectores terminales del da Vinci. Se están desarrollando continuamente nuevos efectores para mejorar las capacidades y la seguridad del sistema. Los instrumentos poseen la funcionalidad endo-wrist  que les permite 7 grados de libertad de movimiento.

• FIGURA 8: la combinación de los efectores terminales con endo-wrist, junto con los controles manuales ergonómicos, permiten una interacción más natural entre el cirujano y la máquina.

• FIGURA 9: la consola quirúrgica del da Vinci se ubica hasta 3 metros del carro y consiste en un visor interno binocular, controladores operados con las manos, 5 controladores manejados con los pies y la computadora central.

El temblor es manejado por la computadora mediante un muestreo de los movimientos del cirujano a  1.500 Hz. El escalamiento del movimiento llega hasta 5X para cualquiera de los brazos quirúrgicos. Como con el ZEUS, no existe haptic feedback y no hay traslado de la retroalimentación como ocurre en la laparoscopía tradicional [4,7,11].

Una comparación entre los sistemas revela hallazgos interesantes. A lo largo de numerosos artículos científicos que incluyen uno que comparó los 2 sistemas robóticos “cabeza a cabeza” en un modelo porcino, las opiniones y los hallazgos parecen ser uniformes [12]. En general, los procedimientos pueden ser realizados efectivamente con ambos sistemas (en particular, con las últimas versiones de los mismos). No obstante, se ha reportado que el tiempo operatorio es más largo con el ZEUS. Los movimientos del instrumento son considerados más intuitivos y las curvas de aprendizaje han sido más cortas con el da Vinci. A pesar de esto, el ZEUS es el único sistema que está siendo utilizado en la actualidad para la telecirugía humana sobre grandes distancias, como en el caso de la práctica activa de Mehran Anvari entre Hamilton y New Bay, Ontario, a una distancia de unos 400 Km [13]. En la reunión de la American Telemedicine Association de 2005, se demostró que un da Vinci funcionaba bien en tele-enseñanza y realizando una nefrectomía en un modelo porcino. Esto ha sido realizado a distancias entre 900 y 2.400 millas [14]. La telecirugía será examinada más adelante en este artículo.

En relación con otros temas de utilización, los predecesores de ambos, ZEUS y da Vinci, fueron desarrollados para un uso potencial en los medio ambientes estrictos del espacio exterior y del campo de batalla; con todo, no se ha investigado suficientemente las cuestiones de peso y tamaño. Ambos sistemas son relativamente grandes, siendo el da Vinci substancialmente más grande y más pesado que el ZEUS. El ZEUS se beneficia de tener sus brazos que se ajustan a la mesa de operaciones mientras que el carro del da Vinci debe estar cerca de la misma. Ambos tienen cuestiones con respecto al impedimento de acceso para el paciente así como de amontonamiento en quirófanos a menudo ya superpoblados. El obstáculo más significativo, señalado en numerosas revisiones y trabajos técnicos, es el costo. El da Vinci cuesta en la actualidad $ 1.25 millones de dólares con unas expensas anuales por servicio de aproximadamente el 10%. Los instrumentos pueden ser utilizados 10 veces antes de necesitar su reemplazo a un costo de aproximadamente $ 2.000 dólares [15]. Estos costos continúan limitando el uso del da Vinci a primariamente grandes centros de investigación académica.

Procedimientos quirúrgicos

Cirugía torácica

En la revisión del estado actual de la cirugía robótica, es importante considerar la amplitud en constante expansión de los procedimientos realizados por estos sistemas. Esta revisión comenzará con la cirugía torácica y cardíaca, que está entre las áreas de más rápido crecimiento del uso de telemanipuladores robóticos. Esta revisión no incluirá a la cirugía ortopédica, neurocirugía o cirugía oftalmológica, dado que los dispositivos bajo consideración rara vez, si alguna, han sido usados en esas especialidades, en donde sistemas altamente específicos han sido y continúan siendo desarrollados.

La necesidad de altas fuerzas de torsión en ortopedia y la necesidad de instrumentos miniaturizados que trabajen en los estrecho entorno del ojo y del cerebro, limitan el uso del ZEUS y del da Vinci en esas especialidades.

En cirugía torácica no cardíaca, el ZEUS y el da Vinci han sido usados para realizar lobectomías pulmonares (para incluir la resección del tumor), neumonectomías y linfadenectomías. En el mediastino, timectomía por tumores y miastenia gravis han sido efectuadas por el da Vinci. También se han resecado tumores mediastinales posteriores y paravertebrales. La esofagectomía total, por múltiples patologías, ha sido realizada con ambos sistemas, con y sin las disecciones cervicales tradicionales. La miomectomía de Heller y la fundoplicatura de Nissen se han transformado en los procedimientos más comunes con ambos sistemas, con beneficios reportados, como menores perforaciones del esófago en el primero de los procedimientos nombrados. En estos casos, el posicionamiento del paciente y la ubicación de los trócares fueron los temas principales y este es el caso para todos los procedimientos señalados aquí. Aunque los casos, vistos grupalmente, requirieron más tiempo para ser realizados, se ha notado uniformemente que los mismos disminuyen con la experiencia, igualando o disminuyendo en algunos casos el tiempo operatorio de la laparoscopía convencional. En general, el patrón para todos los procedimientos presentados ha sido que el uso de la robótica disminuyó las complicaciones y la estadía hospitalaria, pero la evidencia es variable y, por lo tanto, son necesarios más estudios [16,17].

La cirugía cardiotorácica robótica ha crecido rápidamente desde que el primer reemplazo valvular y el primer bypass  fueron realizados usando el ZEUS y el da Vinci en 1998 [18]. Debería señalarse que en algunos de esos casos se realizó una pequeña incisión de acceso para permitir que un ayudante trabajara con el robot, mientras que en otros, los procedimientos fueron hechos totalmente por los robots. El beneficio del procesamiento de la imagen por computadora ha permitido que también la cirugía con el corazón latiendo sea realizada en pacientes que pueden tolerar ese procedimiento [10]. Las operaciones vasculares cardíacas incluyen la toma de la arteria mamaria, pericardiectomía, puentes con la arteria torácica interna izquierda a la arteria descendente anterior izquierda, con la torácica interna derecha a la arteria coronaria derecha y ambos procedimientos juntos. Aunque la cosecha de la arteria mamaria interna parece ser sencilla con el robot, las derivaciones con injertos totalmente robóticas son vistas como técnicamente difíciles sin un asistente y, de esta manera, muchos cirujanos requirieron un 4º brazo quirúrgico para el da Vinci [10,18,20]. También se requirió un efector terminal con ultrasonido para evaluar la arteria [20]. Aunque algunos cirujanos son muy optimistas en relación con las derivaciones coronarias multi-vasos totalmente robóticas, el desafío de realizar las anastomosis, el añadido de tiempo quirúrgico y bajos umbrales (y, por lo tanto, generalmente altas tasas) de conversión a procedimientos abiertos, llaman a la cautela. Por otro lado, la tecnología ha permitido resultados similares a los procedimientos abiertos con menores tiempos de hospitalización y más rápida recuperación [18,20].

La cirugía cardíaca valvular incluye resecciones de las hojuelas, plásticas de deslizamiento, reconstrucción del músculo papilar, inserción de cuerdas y transposiciones [10,19,21]. En muchos de estos casos, ha existido la necesidad de un puerto de trabajo para un ayudante a los fines de efectuar la retracción. Los cirujanos señalan que hacer suturas es un desafío y aunque se usan a menudo clips de níquel titanio (Nitinol U-CLIPs, Coalescent Surgical, Sunnyvale, CA), persiste el deseo de nuevas tecnologías de unión y de efectores terminales más pequeños [19,21]. Al igual que con las derivaciones coronarias, se han reportado algunos beneficios en relación con la estadía hospitalaria y complicaciones, pero los procedimientos son prolongados aún cuando los tiempos disminuyen con la experiencia [21]. El da Vinci ha sido usado con éxito para la cirugía de la arritmia. Se han realizado cirugías para la fibrilación atrial, ablación atrial izquierda por microondas y marcapasos biventriculares. La cirugía de la fibrilación auricular también ha sido combinada con la cirugía de la válvula mitral. Un beneficio significativo del abordaje robótico es la habilidad para mapear con precisión el ventrículo izquierdo utilizando ecocardiografía con imagen Doppler para anticipar la respuesta mejorada del paciente con el marcapasos biventricular [22]. Los robots quirúrgicos también han sido usados en cirugía cardíaca pediátrica para el cierre de conductos arteriosos permeables [10].

Urología

Algunos de los usos muy tempranos de los robots quirúrgicos fueron en la especialidad de la urología. A fines de la década de 1980, un grupo en Londres desarrolló un sistema para realizar la resección transuretral de la próstata (TURF) [23]. Es por lo tanto natural que el uso de los robots quirúrgicos en urología haya progresado ulteriormente más que en otras especialidades quirúrgicas desde entonces, especialmente con el advenimiento de los sistemas ZEUS y da Vinci. Un número de procedimientos bastante complejos son realizados con ambos dispositivos, incluyendo prostatectomía radical con injerto de nervio sural [10,23,24]. Con esos procedimientos, se ha hallado que las tasas de complicaciones fueron similares a la técnica retropúbica convencional y que las pérdidas de sangre tendieron a ser menores en los procedimientos robóticos. Algunos grupos han hallado que el dolor y la estadía hospitalaria también disminuían. Técnicamente, los cirujanos señalan una mejoría en la visualización del ápex de la próstata, pero existe un acuerdo uniforme de que brazos robóticos más pequeños y efectores terminales mejorados y más pequeños podrían mejorar el procedimiento. El tiempo operatorio permanece prolongado [23,24,25]. Otros procedimientos incluyen pieloplastia (interesantemente, uno de los muy pocos procedimientos que se han reportado como más rápidos con un robot), cistectomía radical y adrenalectomía, en todos los cuales se ha reportado beneficios por la magnificación de las habilidades de los últimos sistemas ZEUS y da Vinci [23,24]. La nefrectomía en donante vivo también ha sido realizada con ambos dispositivos y un puerto manual ha sido usado para la remoción del riñón y la ayuda operativa. Los reportes han sido favorables en relación con este procedimiento, con algunos grupos presentando tiempos quirúrgicos más rápidos que con la técnica laparoscópica estándar [26,27]. La reducción del temblor y las capacidades aumentadas de los sistemas fueron también señaladas en los reportes de este procedimiento, así como la percepción de que la curva de aprendizaje con el da Vinci fue menos escalonada que con el ZEUS para la realización de procedimientos urológicos [12,23].

Cirugía abdominal

De gran interés para el lector, mucho ha sido logrado en cirugía abdominal en los recientes años. Debido a que los robots no fueron empleados tempranamente en la cirugía abdominal, existe mucha menos evidencia clínica que apoye su uso. Una revisión en 2004 señaló que solamente la cirugía antirreflujo ha sido sujeta a ensayos controlados y randomizados (ECR) y no se halló un beneficio significativo [15]. Desde entonces, han continuado apareciendo publicaciones sobre reportes de casos y tipos de posibilidades. Es de hacer notar que las otras especialidades revisadas hasta ahora tienen solamente levemente mejores registros, aunque el número de ECR está aumentando en tamaño (con cantidades de pacientes en centenares a través de múltiples instituciones versus 50 casos o menos en los esfuerzos tempranos), especialmente en cirugía cardíaca. Aparte del procedimiento de Nissen para el reflujo, las colecistectomías robóticas están siendo realizadas cada vez más con ambos sistemas. Aunque no se ha encontrado un valor adicional utilizando el sistema robótico, el tiempo operatorio promedio de 50 minutos en una serie fue promisorio, dado que el promedio del abordaje laparoscópico convencional es similar [28,29]. La cirugía gástrica por patologías primarias y en los procedimientos bariátricos, incluyendo el bypass en Y de Roux, también están siendo realizados. Algunos cirujanos han preferido usar el robot como un asistente mientras realizan a mano la sutura de la gastroyeyunostomía, mientras que otros suturan con el robot o utilizan ganchos. El bandeo gástrico también se efectúa robóticamente. Como en otras áreas del abdomen, los tiempos operatorios son prolongados y no se han hallado beneficios específicos o significativos además de evitar la amplia incisión de la cirugía tradicional. Los cirujanos señalan la necesidad de brazos quirúrgicos e instrumentos más fuertes y más poderosos en la cirugía bariátrica [15,29-32].

La esplenectomía ha sido realizada por varios grupos con resultados similares al abordaje laparoscópico tradicional, aunque los cirujanos notaron la magnificación aumentada y precisión de los instrumentos del da Vinci [15]. La adrenalectomía y la cirugía endócrina del páncreas también ha sido efectuada, está última en cantidad limitada. Un pequeño número de cirujanos ha realizado duodenopancreatectomías y, en esos casos, hubo frecuentemente puertos para ayudantes quirúrgicos e instrumentos accesorios. Más frecuentemente, el robot es usado en un rol de asistente [15,33]. Muy pocos de esos procedimientos han sido reportados para establecer cualquier tendencia hacia beneficios clínicos. Como ha sido señalado en relación con otros procedimientos, el uso de ambos dispositivos como primeros ayudantes quirúrgicos versus la interfase con el cirujano principal ha sido un tema común. A menudo, cuando se ensaya un nuevo procedimiento con el robot, se lo hace usándolo como primer ayudante. Un trabajo evaluó al ZEUS como ayudante quirúrgico para la cirugía antirreflujo y halló que esta utilización trabajó bien y demostró el potencial de emplear los robots quirúrgicos como dispositivos de tele-enseñanza quirúrgica [34].
Alguno de los más recientes y desafiantes usos de los telemanipuladores ha sido la cirugía del intestino delgado. Un reporte ha señalado el beneficio de los efectores terminales del da Vinci con 7 grados de libertad, aunque la falta de la retroalimentación táctil o incluso de la limitada retroalimentación de los instrumentos de la laparoscopía convencional, es una pérdida para la identificación de los tumores [15].
La cirugía del colon ha sido efectuada con variable cantidad de asistencia quirúrgica humana. Las indicaciones para cirugía robótica asistida o solista incluyen el íleo, enfermedad diverticular, polipectomías, poliposis adenomatosa familiar y enfermedad maligna. Los procedimientos específicos incluyen cecostomías, hemicolectomías derechas e izquierdas, sigmoidectomías y colectomía abdominal total. Este último procedimiento ha sido reportado como difícil y el emplazamiento de los puertos permanece entre los desafíos primarios para la realización del mismo. En general, los tiempos operatorios igualan o exceden a los de la cirugía laparoscópica convencional y los resultados son similares [15,35]. El único beneficio potencial hallado en el robot fue su uso en complejas disecciones en la pelvis [15]. Muchos de los procedimientos abdominales mencionados en los adultos también son efectuados en niños, pero el lado de los brazos quirúrgicos y de los efectores terminales plantea un desafío para realizar la cirugía en niños muy pequeños e infantes y puede contribuir a la demorada adopción de la robótica quirúrgica en este campo [36].

Cirugía por telepresencia

Dado el hecho de que, hasta ahora, los telemanipuladores quirúrgicos no han impactado dramáticamente los tiempos operatorios o los resultados en los pacientes cabría considerar porqué los cirujanos deberían estar interesados en adoptar esta tecnología. Los resultados de las experiencias recientes en cirugía telerobótica remota brindan la promesa de aplicaciones militares, espaciales y civiles. El 07/09/01, Jacques Marescaux, ubicado en Nueva York, realizó una colecistectomía exitosa asistido con un sistema ZEUS, a una paciente ubicada en Estrasburgo [10,37,38]. Desde entonces, Mehran Anvari ha establecido servicios quirúrgicos remotos entre su hospital en Hamilton, Ontario y el North Bay General Hospital, a unos 400 Km de distancia. Utilizando un sistema ZEUS a través de una red redundante (Internet Protocol Virtual Private Network) con un ancho de banda de 15 megabits por segundo, ha reportado 21 casos incluyendo fundoplicaturas, resecciones sigmoideas, hemicolectomías derechas, resecciones anteriores y reparación de hernias inguinales. Un cirujano está presente en el lado del paciente como ayudante y los cirujanos son capaces de intercambiar las responsabilidades del cirujano primario en uno y otro lado dependiendo de la necesidad. En algunos casos, el cirujano del lado del paciente no necesitó interactuar más allá de ubicar los puertos y los brazos robóticos. No hubo conversiones ni complicaciones significativas y los resultados han sido similares a los de la cirugía laparoscópica estándar. Técnicamente, en la única ocasión en que la señal de transmisión se interrumpió, el cirujano fue capaz de cambiar la conexión en el sistema redundante en un segundo. La latencia de la transmisión fue de 135 a 140 ms y fue fácilmente adoptada por el cirujano [13,39]. Desde entonces, el sistema da Vinci ha sido modificado y capacitado también para el uso sobre Internet. En abril de 2005, esto fue demostrado en el American Telemedicine Association Meeting en donde se realizó una nefrectomía en un cerdo ubicado en Sunnyvale, CA desde el centro de convenciones de Denver, a una distancia aproximada de 900 millas (Figs. 10 y 11).  Sin embargo, aunque persisten las barreras técnicas y medicolegales (licencias estatales, acreditación, detalles relacionados en cómo se manejarán los errores médicos, seguro de mala praxis y reembolsos) y se debe completar mucha más investigación, parece ser que la era de la telecirugía remota y de la tele-enseñanza ha arribado. Los que proponen la telecirugía señalan el beneficio de permitir que cirujanos expertos asistan (tele-mentores) o realicen operaciones en áreas geográficamente aisladas o entornos austeros en donde tal pericia podría no estar disponible de otra manera.

• FIGURA 10: el sistema da Vinci está siendo utilizado para demostrar una telecirugía remota entre Denver, Colorado y Sunnyvale, California, en la reunión de la American Telemedicine Association  de 2005.

• FIGURA 11: visión del “paciente” (en este caso un cerdo) siendo sometido a una nefrectomía vía telecirugía remota.

El futuro

Mientras que los telemanipuladores quirúrgicos están aún en su infancia y la cirugía por telepresencia ha sido sólo recientemente demostrada como posible, existe una razón para creer que existen grandes promesas con el uso de esta tecnología a pesar de la temprana ausencia de datos o de datos equivocados para apoyar las mejoras en los resultados. Los tiempos operatorios, en general, permanecen más prolongados usando estos sistemas, incluyendo el tiempo de preparación y de mantenimiento. No obstante, la impresión de los cirujanos en relación con la mejora en la seguridad, en la habilidad para realizar ciertos procedimientos delicados, la disminución de la fatiga y la satisfacción del paciente, todas ellas combinadas con los avances significativos en la cirugía de telepresencia, apuntan hacia los beneficios – al menos – subjetivos de los sistemas, tal como funcionan en la actualidad. Está claro que se deben vencerse numerosas barreras. De los sistemas actuales, uno ya no es más apoyado y el otro padece por su gran tamaño y alto costo. Existe además la necesidad de un desarrollo más intensivo en la mejora de los efectores terminales para cumplir con las necesidades de los cirujanos.  La obtención de apoyo por parte de la comunidad quirúrgica es sentida por algunos como retaceada por los temores entre algunos cirujanos de que usar los robots – de alguna manera – es admitir una deficiencia técnica en su propia destreza [36].

En septiembre de 2004, el U.S. Army Telemedicine and Advanced Technology Research Center  apoyó un encuentro del Integrated Research Teem  para evaluar el estado actual y las necesidades futuras que podrían permitir el uso amplio de estos tipos de robots quirúrgicos en los sistemas de salud militar y civil [40]. Las soluciones ofrecidas en esa reunión incluyeron el refinamiento del sistema de computación para permitir la integración de las imágenes médicas y de las basadas en la navegación, lo que está siendo desarrollado por varios grupos. Los temas de las mejoras de imágenes,  conciencia de situación (tanto para la computadora como para el cirujano), haptics y efectores terminales “inteligentes” que puedan realizar múltiples funciones, limitando en consecuencia los cambios de instrumentos, también fueron revisados y discutidos. Los objetivos a largo plazo de semi o total automatización de procedimientos tales como suturar y separar también fueron discutidos y algunos grupos están teniendo resultados tempranos en esas áreas. Otros temas que necesitan ser evaluados incluyen el uso de telemanipuladores quirúrgicos para ensayos de operaciones y dispositivos de entrenamiento, entrenamiento y acreditación en telemanipulación quirúrgica y cirugía de telepresencia y aspectos médicolegales y económicos de dicha cirugía. A medida que estos temas sean evaluados, se cree que los robots quirúrgicos serán usados más intensamente y más ampliamente y con el mayor uso e investigación clínica, la evidencia de los beneficios de estos dispositivos se hará mucho más aparente.