Manejo clínico al alta

Para la revascularización coronaria, el alta hospitalaria y la atención posinternación se utiliza la clasificación del American College of Cardiology y la American Heart Associaton, como figura en el cuadro siguiente:

Cuadro 1: Clasificación de la evidencia utilizada en la guía para el IAM/SST (ACC/AHA)

Clase I: afecciones con evidencia o consenso de que un procedimiento o un tratamiento pueden ser útiles y eficaces.

Clase II: afecciones con evidencias conflictivas u opiniones divergentes acerca de la utilidad o eficacia de un procedimiento o tratamiento.

Clase IIa: evidencia u opinión importantes a favor de la utilidad o eficacia

Clase IIb:  utilidad o eficacia menos aceptadas por la evidencia u opinión

Clase III: afecciones con evidencia o consenso de que un procedimiento o un tratamiento no pueden ser útiles o eficaces, y en algunos casos peligrosos.

Revascularización coronaria

En los pacientes hospitalizados con IAM/SST, una de las decisiones más importantes es la estrategia precoz de realizar angiografía y revascularización coronarias. Los objetivos de la angiografía son brindar información sobre el pronóstico basado en la localización y la extensión de la aterosclerosis coronaria e identificar a los pacientes que se beneficiarán con la revascularización percutánea o quirúrgica.

El término “estrategia conservadora precoz” se refiere al manejo médico, dejando la angiografía coronaria y la revascularización reservadas para los pacientes con signos de isquemia recurrente en reposo (o en actividad mínima) o para quienes tienen una prueba de esfuerzo previa al alta hospitalaria muy positiva. El término “estrategia invasiva precoz” se refiere al uso sistemático de la angiografía coronaria y la revascularización dentro de las 12 a 48 horas de presentación) en pacientes sin contraindicaciones.

Recientes trabajos que emplearon tratamientos con antiplaquetarios y antitrombóticos modernos y técnicas de cateterización han incluidlo el FRagmín y el estudio Fast Revascularization during InStability in Coronary artery disease II (FRISC II) y el trabajo Treat Angina with Aggrastat and determine Cost of Theray with anastomosis Invasive or Conservative Strategy Thrombolysis in Myocardial Infarction (TACTICS-TiMI 18). Estos trabajos demostraron un beneficio significativo obtenido por la estrategia invasiva precoz en los pacientes con desviación del segmento ST o un nivel de troponina específica cardíaca elevado.

Sobre la base de los restulados de esos trabajos, la guía ACC/AHA  de 2002 recomienda una estrategia invasiva precoz en los pacientes con IAM/SST y cualuier indicador de riesgo elevado.

Indicadores de alto riesgo que favorecen una estrategia invasiva precoz en pacientes con IAM/SST (ref. 3)

 Angina o isquemia recurrentes en reposo o con poco nivel de actividad, a pesar del tratamiento antiisquémico intensivo.

 Nivel elevado de troponina específica (tropopnina I o T)

 Depresión del segmento STT nueva o presumiblemente nueva

 Angina o isquemia recurrente con síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva, 3º ritmo de galopie, edema pulmonar, empeoramiento de los rales, aparición o empeoramiento de la regurgitación mitral.

 Signos de alto riesgo durante la ergometría no invasiva

 Función ventricular izquierda deprimida (fracción de eyección < 40% en un estudio no invasivo)

 Inestabilidad hemodinámica

 Taquicardia ventricular sostenia

 Intervención coronaria percutánea dentro de los 6 meses previos

 Previo bypass de arteria coronaria

En ausencia de indicadores de alto riesgo, la recomendación puede ser la estrategia conservadora precoz o al estrategia invasiva precoz. Sin embargo, debe destacarse que los pacientes que inicialmente se trataron en forma conservadora debe ser manejados en forma invbasiva si aparecen indicadores de alto riesgo y tienen una prueba de esfuerzo antes del alta muy positiva. Además, las recomendaciones de la ACC/AHA solo se aplican en pacientes con una posibilidad muy elevada de síndrome coronario agudo. La angiografía está contraindicada en pacientes con dolor precordial agudo y una posibilidad baja de síndrome coronario agudo.

Cuando se decide por una estrategia invasiva, la decisión de revascularización surge del resutlado de la coronariografía, y las indicaciones son similares a las de la revascularización en pacientes con angina estable crónica. La decisión y el modo de revascularización (intervención coronaria percutánea o bypas coronario) depende no solo de la anatomía coronaria sino también de la expectativa de vida, la función ventricular, las comorbilidades, la capacidad funcional, la gravedad de los síntomas y, la cantida de miocardio viable en riesgo.

Las recomendaciones específicas para el modo de revascularización son las siguientes:

 Bypass con injerto coronario en pacientes con enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda (clase I ACC/AHA)

 Bypass con injerto coronario en pacientes con enfermedad coronaria de los tres vasos con enfermedad de dos vasos, incluyendo el compromiso de la coronaria descendente anterior izquierda proximal, con disminución de la función ventricular izquierda o diabetes mellitus. (clase I ACC/AHA).

 Intervención coronaria percutánea en pacientes con enfermedad de vasos múltiples con anatomía apta para esta técnica y sin disminución de la función ventricular o diabetes mellitus (clase I ACC/AHA).

 Tanto la intervención coronaria percutánea como el bypass coronario son aptos para pacientes con enfermedad de uno o dos vasos y ninguna de las manifestaciones mencionadas abajo.

Como los procedimientos quirúrgicos (por ej. cirugía mínimamente invasiva) y los procedimientos intervencionistas se siguen perfeccionando (por ej., stents con cubierta farmacológica), es posible que se amplíe el espectro de indicaciones. 

Alta hospitalaria y atención posinternación

Planificación del alta

Una vez recibida la atención hospitalaria, los pacientes con IAM/SST no complicado puede ser dado de alta un día después de la intervención coronaria percutánea o cuatro a siete días después del bypass coronario. Los pacientes con riesgo bajo tratados en forma conservadores pueden ser dados de alta en el día de la realización de la prueba de esfuerzo no invasiva o el día posterior a esa prueba.

Los objetivos durante el proceso de alta incluyen la preparación del paciente para resumir las actividades usuales, la evaluación del tratamiento médico a largo plazo y la reducción del factor de riesgo para evitar los cuadros coronarios recurrentes y confirmar o establecer la atención médica continuada a largo plazo. Un abordaje interdisciplinario comrpende a médicos, enfermeras, farmacéuticos y los especialistas en rehabilitación que puedan ayudar a alcanzar esos objetivos.

Una regla mnemotécnia para considerar en el momento del alta hospitalaria es “ABCDE” (aspirina y antianginosos, betabloqueantes y presión arterial, colesterol y cigarrillos, dieta y diabetes y, educación y ejercicio)

Debido a las presiones actuales para hacer hospitalizaciones cortas, es importante  no omitir medicaciones e instrucciones importantes.

Medicaciones al egreso y modificación de los factores de reisgo

La medicación antiisquémica (nitroglicerina, betabloqueantes( deben continuarse, para el control de los síntomas en los pacientes con revascularización incompleta. La guía ACC/AHA lista cinco medicaciones como recomendación de clase I para el tratamiento a largo plazo de los pacientes después de una IAM/SST.

Medicametos recomendados al egreso para pacientes con IAM/SST
(ref. 1) *

 Asprina, 75 a 325 mg/dia

 Clopidogrel, 575 mg/día, en pacientes que no toleran la aspirina o sumado a la aspirina, durante 9 meses

 Beta bloqueantes en pacientes sin contraindicaciones

 Hipolipemiantes (estatinas) y dietoterapia en pacientes con niveles de LDL colesterol superiores a 130/dL o en pacientes con niveles de LDL colesterol superiores a 100 después de la dieta.

 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, disfunción ventricular izquierda (fracción eyección < 40%), hipertensión o, diabetes mellitus

* Esta tabla fue copiada de la parte I de este trabajo.

La eficacia de las estatinas en la prevención secundaria de la enfermedad coronaria está bien establecida. Sin embargo, El momento de inciar estos agentes sigue siendo controvertido. Aunque no definitivos, algunos estudios han demostrado que la iniciación precoz de los hipolipemiantes es segura y eficaz en los pacientes tratados meciamente y en forma invasiva.

Otro tema de debate es el uso de dosis intensiva o moderadas de estatinas. El estudio Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thombolysis in Myocardial Infarction 22 (PROVE-IT-TIMI 22) demostró que en los pacientes estabilizados con síndromes coronario agudos el tratamiento de preferencia es el intensivo, con 80 mg/día de atorvastatin 

La prevención secundaria mediante el control o la eliminación de los factores de riesgo conocidos de enfermedad coronaria (hiperglucemia en diabéticos, tabaquismo, sedentarismo) deben ser parte del plan de egreso hospitalario.

La anticoagulación a largo plazo con warfarina, un antagonista de la vitamina K, evaluada en trbajos recients, tuvo resultados mixtos. Fue eficaz cuando se la comparó con la aspirina sola en la prevenciòn de eventos cardiovasculares recurrentes y no mostró beneficio en otros estudios (usando bajas dosis de warfarina).

Este tratamiento tienen limitaciones en los síndrome coronarios agudos por la aparición de sangrado y la necesidad de un monitoreo frecuente. La guía ACC/AHA no recomienda el uso sistemático de sarfarina después de la internación en pacientes con IAM/SST. La warfarina se recomienda luego de los síndromes coronarios agudos en cps con una indicación adicional de anticoagulación a largo plazo, como la fibrilación auricualr o la presencia de una prótesis valvular cardíaca mecánica.

Continuación y seguimiento de la atención médica

En el momento del egreso del hospital, los pacientes deben tener un plan claro de seguimiento con un médico, para evaluar la recuperción y los síntomas y reforzar las medidas preventivas secundarias. Los pacientes de bajo riesgo con tratamiento médico y los pacientes revascularizados suelen controlarse a las 3 a 6 semanas, mientras que los pacientes de alto riesgo se ven en una a dos semanas.

A pesar del esfuerzo del personal hospitalario por cumplir con las normas y el tratamiento basado en la evidencia, o debido a contraindicaciones temporarias, se pueden omitiar tratamientos importantes. Los médicos de familia pueden brindar una “red de seguridad” invalorable para asegurar que los pacientes con IAM/SST reciben una atención médica óptima. Por lo tanto, aunque cuando todos los médicos de familia no puedan brindar una atención aguda a los pacientes con IAM/SST, el estar familiarizado con la guía de ACC/AHA facilitará el tratamiento óptimo de los pacientes con esa patología y aquellos con antecedentes de este síndrome.

Posibilidad de síndrome coronario agudo secundario a enfermedad arterial coronaria *
basada en las manifestaciones clínicas

Área de evaluación Elevada Intermedia Baja

Síntomas  Dolor o malestar de pecho o brazo izquier-do, reproduciendo la angina documentada anteriormente  Dolor o males-tar de pecho o brazo izquierdo Síntomas con otras mani-festaciones diferentes a la intermedia o elevada
* Esta tabla fue copiada de la parte I de este trabajo.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Editora Responsable de Intramed. Doc. Aut. Univ. Buenos Aires. Especialsta en Medicina. Interna.