La gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) se ha convertido en el método más común de alimentación enteral en pacientes con dificultades prolongadas o inhabilidad para tragar. Es un procedimiento efectivo y seguro con una baja incidencia de complicaciones. Sin embargo, con el uso incrementado de esta modalidad se están encontrado complicaciones más frecuentemente. Varios reportes han mencionado un neumoperitoneo benigno, autolimitado después de la cirugía abdominal y laparoscopía, así como después de la colocación de un tubo por GEP. En la mayoría de los casos, el neumoperitoneo ocurre hasta 3 horas después de la GEP y usualmente se resuelve en 1 semana [1,2]. Aquí, se reporta un paciente que desarrolló un neumoperitoneo benigno aproximadamente 3 semanas después de la inserción percutánea de un tubo de gastrostomía.

Reporte del caso
En noviembre de 2001, una mujer de 29 años de edad fue admitida en el National Nanao Hospital en Japón, por disfagia debido a un estado apálico causado por una anoxia cerebral. El aporte nutricional se mantuvo mediante una sonda nasogástrica de alimentación durante 3 meses. Para mejorar el estado físico y la calidad de vida, se efectuó una GEP. Se le colocó un tubo de 20 F (Bard Interventional Products, Billerica, MA, USA) en marzo de 2002 utilizando la técnica de Gauderer y col. [3]. Se administraron antibióticos 30 minutos antes del procedimiento. Todo el procedimiento, incluyendo la panendoscopía completa, tomó aproximadamente 15 minutos. El procedimiento fue suave y bien tolerado por la paciente. Se comenzó con la alimentación por el tubo 10 días después y no ocurrieron complicaciones durante ese lapso.

Tres semanas después de la inserción del tubo, la paciente desarrolló distensión abdominal, elevación de la temperatura (37,8º C), frecuencia del pulso de 76/min, frecuencia respiratoria de 16/min y tensión arterial de 136/76 mmHg. Al examen físico se apreció enrojecimiento en la pared alrededor del estoma. El abdomen era blando, depresible e indoloro, con ruidos intestinales normales y disminución de la matidez hepática.
Los análisis de sangre revelaron un recuento de glóbulos blancos de 8.600/mm3, con 65% de neutrófilos. Los análisis de orina y materia fecal fueron normales. La etiología de la distensión abdominal permaneció incierta.

En consecuencia, se efectuaron radiografías de tórax y abdomen para indagar el origen de la distensión. La visión del abdomen en decúbito lateral izquierdo demostró evidente aire intraperitoneal libre (Fig. 1). Una tomografía computada del abdomen mostró un neumoperitoneo y reveló que el sujetador interno estaba separado por 1,5 cm, entre el estómago y la pared abdominal (Fig. 2). Una seriada gastroduodenal demostró que el tubo de GEP estaba dentro del estómago en posición adecuada, sin extravasación del contraste. Después de la suspensión de la alimentación por el tubo, se lo dejó abierto para reducir la presión intragástrica. La paciente fue alimentada por vía endovenosa y se la administraron antibióticos. El neumoperitoneo se resolvió dentro de los 7 días y 40 días después de haberse realizado la GEP se recomenzó con la alimentación por el tubo sin inconvenientes. El neumoperitoneo no recidivó y la paciente permaneció estable hasta la actualidad.

· FIGURA 1: Radiografía directa de abdomen 21 días después de haberse realizado la GEP. En la placa en decúbito lateral izquierdo se observa aire libre intraperitoneal fuera del hígado (flecha).

· FIGURA 2: Tomografía computada del abdomen. Neumoperitoneo por filtración peritoneal (21 días después de una GEP). La tomografía confirmó que el sujetador interno estaba separado por 1,5 cm entre el estómago (flecha) y la pared abdominal y mostró filtración de aire dentro de la cavidad abdominal (*).

Discusión
La GEP es el método más común para la alimentación enteral por largo plazo en pacientes con dificultad prolongada o inhabilidad para deglutir. Las complicaciones encontradas en una serie grande de estudios demostró que la mortalidad relacionada con el procedimiento es de menos del 1%, las complicaciones mayores del 3% y las complicaciones menores inferiores al 14% de los pacientes [4].

La ocurrencia de neumoperitoneo después de una GEP es un hecho bien conocido. La causa más común de neumoperitoneo benigno es la cirugía abdominal o la laparoscopía [1]. Se han propuesto varios factores que afectan la tasa de reabsorción del aire, incluyendo el hábito corporal asténico y la cantidad de aire inicialmente presente [5]. Ninguno de esos factores estuvieron presentes en este caso.
Gottfried y col., revisaron 24 casos de colocación de tubo por GEP y hallaron que la incidencia de neumoperitoneo varió del 35% al 42% y que puede aparecer por hasta 3 horas después de la colocación del tubo [2]. Ningún paciente desarrolló signos o síntomas de irritación peritoneal. Después de la GEP, el neumoperitoneo puede estar relacionado con la alta presión del aire intragástrico generada por el aire insuflado endoscópicamente asociado con la punción con aguja de la pared abdominal y del estómago [2] y la mayoría de los casos tienden a resolverse en una semana [1,2].

En el presente caso, no hubo complicaciones durante los primeros 20 días y la paciente permaneció en una condición estable. El desarrollo de un neumoperitoneo benigno 20 días después de la inserción percutánea de un tubo de gastrostomía es un caso raro [6]. El examen abdominal fue normal y la seriada gastroduodenal no mostró ninguna extravasación del material de contraste desde el estómago o duodeno.
La etiología en este caso puede ser debida a una fijación insuficiente del tubo de GEP, provocando filtración de aire a través de la pared abdominal, que entró en la cavidad peritoneal libre. Los autores recomiendan que el sujetador externo debería permanecer 1 cm por fuera de la piel del abdomen después de haberse formado y madurado la fístula gastrostómica y que deben hacerse periódicas rotaciones del tubo para verificar que el sujetador interno esté libre y suficientemente fijado a la pared abdominal. En el caso de distensión abdominal después de la colocación de una GEP. Un examen radiográfico y una tomografía computada con contraste podrían ser de utilidad para investigar el neumoperitoneo.