Cómo un abordaje progresivo paso a paso y reparaciones demoradas pueden actualmente mejorar los resultados.
El amplio uso de armas de fuego automáticas más poderosas entre civiles ha resultado en penetraciones múltiples más frecuentes, o menudo multi-cavidad, con grados más severos de destrucción tisular y sangrado [1]. Esto es aún más pronunciado en lesiones provocadas por armas militares de alta velocidad.
La hemorragia masiva se ubica segunda en relación con las lesiones del sistema nervioso como la causa más frecuente de mortalidad prehospitalaria relacionada con el trauma [2]. Más aún, el sangrado no controlado encabeza la lista de mortalidad hospitalaria temprana debida a traumatismo mayor [3].

Reparaciones demoradas, resultados mejorados
Los avances en la atención prehospitalaria del trauma han mejorado la sobrevida al punto de que pacientes gravemente lesionados necesiten la cirugía. Estos pacientes usualmente se presentan fisiológicamente casi exhaustos, con acidosis profunda, hipotermia y coagulopatía, la llamada “tríada letal de la hemorragia”.
Los cirujanos tradicionales reparaban definitivamente todas las lesiones identificadas, en la operación inicial. Sin embargo, este abordaje tenía una mortalidad extremadamente alta a pesar del control del sangrado anatómico. Durante el pico de violencia con armas de fuego en las décadas de 1980 y 1990, los centros de trauma urbano ganaron una extensa experiencia en el tratamiento de esos pacientes y nació el concepto de cirugía de “control de daños” (CD) .

Tomado prestado de la Marina, control de daños se refiere a cualquiera y todos los métodos para mantener un barco severamente dañado a flote [4]. Para el cirujano de trauma, CD describe el proceso de laparotomía abreviada y control expeditivo de la hemorragia y la contaminación, seguido de un empaquetado (packing) intraabdominal y cobertura temporaria.
El paciente va de la sala de operaciones a la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos (UCIQ) para la resucitación fisiológica. Finalmente, el enfermo retorna al quirófano después de revertirse la tríada letal para la reparación definitiva de la lesión y, de ser posible, para el cierre de la pared abdominal.
Para la tradición, la morbilidad aumentada asociada con este proceso en múltiples pasos podría parecer una falla quirúrgica o el abandono de la técnica apropiada. Por el contrario, la secuencia de CD ha probado ser una estrategia agresiva y efectiva para combatir el patrón de falla fisiológica asociado con lesiones graves romas y penetrantes.

¿Cómo llegamos aquí?

Los principios de la moderna cirugía de CD están fundados en los éxitos obtenidos a principios de la década de 1990 con el empaquetado hepático para la hemorragia incontrolable. Este abordaje cayó en desgracia en la Segunda Guerra Mundial a causa de sus malos resultados, pero reportes en la década de 1970 enlazaban la terapéutica temprana del empaquetado hepático y el aumento de la sobrevida [5].
El abordaje por etapas del paciente con un trauma exanguinante, hipotérmico y coagulopático evolucionó. Fue más allá del ámbito de la lesión hepática aislada para abarcar la laparotomía abreviada, el empaquetado extenso intraabdominal y maniobras temporales para otros órganos lesionados [6]. La laparotomía abreviada brindó un beneficio significativo para los pacientes con una coagulopatía aparentemente letal [6].

La 4ta fase del abordaje

En 1993, Michael F. Rotondo y William Schwab, aplicaron el término “control de daños” y detallaron un abordaje estandarizado en 3 etapas que proporcionó una tasa de sobrevida del 58% [7]. Cuando se aplicó a cohortes seleccionadas de pacientes con injurias máximas con lesión grave vascular, 2 ó más lesiones viscerales y shock profundo, la sobrevida aumentó al 77%. Una 4º etapa fue añadida y este logaritmo evolucionó:

· CD 0: triage prehospitalario [8].
· CD I: laparotomía abreviada.
· CD II: resucitación en UCI y examen terciario.
· CD III: re-exploración con reparaciones definitivas.

Una revisión colectiva reciente de más de 1.000 pacientes con CD demostró una sobrevida global del 50%. La alta tasa de morbilidad asociada (~ 40%) no fue sorpresiva dados los extraordinarios medios usados en esa población. Las morbilidades comunes incluyen infección de la herida, abscesos intraabdominales y dehiscencias (Tabla 1).

Tabla 1: Morbilidades comunes en CD

Indicaciones para el CD

La morbilidad asociada que acompaña al proceso de CD obliga a una adecuada selección de los pacientes y del momento. Aunque las lesiones graves del hígado y la coagulopatía progresiva son las indicaciones más frecuentes, la lista continúa creciendo (Tabla 2) [9].
Los factores clave en la selección de los pacientes caen dentro de 3 categorías: condiciones, complejidad y factores críticos (Tabla 3). Finalmente, el cirujano debe decidir si procede con los principios del CD basado en la fisiología del paciente (Tabla 4).
La implementación temprana de los principios del CD no debe ser sobre enfatizada. El fracaso en corregir el pH por encima de 7.21 al final de la 2º etapa (CD I) y el tiempo parcial de tromboplastina (TPT) por encima de 78.7 fueron predictivos del 100% de mortalidad en un estudio con una cohorte pequeña [9].

DC 0: Selección prehospitalaria

En la 1º fase el tiempo es imperativo una vez que el equipo evalúa que el patrón de injuria del paciente y la fisiología son críticas e inicia los principios del CD. Los pasos importantes en esta fase incluyen obtener un acceso endovenoso de amplio calibre, una rápida secuencia de intubación para el control de la vía aérea, la colocación de una sonda naso u orogástrica para descompresión, la colocación de un tubo torácico (si la ausencia de sonidos respiratorios o la crepitación así lo indican), mani

obras de recalentamiento precoz y resucitación temprana con productos derivados de la sangre. La sonda nasogástrica está contraindicada si el paciente tiene signos de trauma facial o fractura de la base del cráneo.

Necesidad de diagnóstico por imágenes

La resucitación con grandes volúmenes de cristaloides aumenta el riesgo de edema y coagulopatía por dilución [10]. Una radiografía de tórax después de la intubación puede confirmar la ubicación del tubo e identificar un hemo y/o neumotórax de tratamiento inmediato. En el paciente inestable con un traumatismo cerrado una radiografía de pelvis puede identificar fracturas pelvianas significativas que deben ser estabilizadas temporalmente para reducir el volumen pelviano y ayudar a taponar el sangrado.
Cuando se sospecha un trauma romo son esenciales las precauciones con la columna, incluyendo el collar cervical, hasta que la lesión de la misma es definitivamente descartada. Una ecografía abdominal puede confirmar rápidamente el sangrado intraperitoneal cuando el examen clínico no es concluyente y se sospecha un traumatismo multicavitario. Esto ha suplantado al lavado peritoneal diagnóstico en muchas instituciones.

Necesidades transfusionales

El banco de sangre debe estar consciente de los potenciales requerimientos para transfusiones masivas.  Una política hospitalaria de exanguinación  puede optimizar la disponibilidad temprana de productos derivados de la sangre y movilizar suficientes paquetes de sangre de tipo 0, plasma fresco congelado almacenado y plaquetas.

Preparación de la sala de operaciones

El servicio de anestesia (si no está ya en el área de atención del trauma) debe ser notificado tempranamente para acelerar la preparación e iniciar el precalentamiento del quirófano. Un dispositivo recuperador debe ser llevado a la sala de operaciones para la recolección y re-infusión de sangre autóloga. Antes de la incisión, se deben administrar antibióticos de amplio espectro y profilaxis antitetánica y colocar una sonda de Foley.

 CD I: Laparotomía abreviada
Los objetivos primarios del CD I son el control de la hemorragia, limitar la contaminación y la subsiguiente respuesta inflamatoria y realizar un cierre abdominal temporal que proteja las vísceras y limite la pérdida de calor. Todo ello se completa idealmente en menos de 2 horas.  El quirófano debe tener listo el equipamiento esencial (Tabla 5).

Preparación del paciente
Se coloca al paciente en posición supina sobre la mesa de operaciones. Se extienden las extremidades superiores en ángulo recto. En anticipación a una posible esternotomía mediana, toracotomía izquierda de resucitación o toracostomía bilateral con tubo, se debe dejar la pared anterior o lateral del tórax libre ataduras y tubos.
Se prepara al paciente desde la barbilla hasta las rodillas anteriormente y hasta el nivel de la camilla lateralmente. No se debe demorar la incisión por la inserción de dispositivos de monitoreo (líneas arteriales y catéteres venosos centrales).

Haciendo la incisión
Una incisión vertical mediana, desde el xifoides hasta el pubis es ideal. Si se sospecha una severa fractura pélvica, se debe terminar la incisión justo por encima del ombligo. Esto prevendrá la pérdida del taponamiento de un hematoma pélvico retroperitoneal.
Si el paciente tiene una laparotomía previa en la línea media, una incisión subcostal bilateral puede dar un rápido acceso a la cavidad peritoneal evitando las adherencias en la línea media que pueden ser disecadas rápidamente bajo visión directa.

En el abdomen
Una vez en el abdomen, un gran separador de la pared abdominal, usado circunferencialmente, puede crear un espacio para el empaquetado extenso de todos los 4 cuadrantes. Se divide el ligamento falciforme para prevenir la lesión iatrogénica por tracción sobre el hígado durante la colocación del empaquetado. Luego se debe colocar un gran separador autoestático para liberar todas las manos quirúrgicas disponibles y maximizar la exposición.

Manejando la hipotensión
Si el paciente permanece profundamente hipotenso después del empaquetado, se debe obtener el control del flujo aórtico. Pasando una mano por delante del estómago y debajo del lóbulo izquierdo del hígado se puede ocluir rápidamente la aorta manualmente a nivel del hiato diafragmático.
La aorta puede ser palpada inmediatamente a la derecha y por detrás del esófago. Aquí puede ser comprimida posteriormente contra el cuerpo vertebral ya sea manualmente o con un dispositivo de oclusión aórtica. Esta maniobra puede también aumentar la perfusión cerebral y miocárdica mientras el anestesista maneja el reemplazo de volumen y el equipo quirúrgico identifica y controla el origen del sangrado [11].

Removiendo el empaquetado
El empaquetado se remueve secuencialmente, comenzando por las áreas menos probables de ser el origen de la severa hemorragia. Esto brinda espacio para sacar el intestino de las áreas de sangrado y maximiza la exposición.

Investigando las lesiones vasculares
Como en toda cirugía vascular, la exposición es el primer paso clave en la reparación abreviada de las lesiones vasculares abdominales. Generalmente es necesaria la rotación medial derecha y/o izquierda para exponer los vasos ubicados centralmente.  El empaquetado solo, es adecuado para algunas injurias vasculares, especialmente venosas.
Si la lesión es manejable, una rápida arteriorrafia o venorrafia es el tratamiento de elección. Casi todos los vasos abdominales pueden ser ligados con limitada morbilidad [12]. No obstante, la ligadura de la aorta principal, arterias iliacas externas y arteria mesentérica superior proximal, se asocia con isquemia devastadora de los tejidos y/o del intestino. Esto puede requerir la amputación de una extremidad o una resección intestinal extensa.

Uso de shunts temporarios
Los shunts temporarios intraluminales son fáciles de colocar y mantienen la perfusión de los órganos terminales. Lazos de seda o torniquetes de Rumel los aseguran en su lugar. Se deben usar los shunts más grandes que quepan fácilmente dentro de los vasos. Los de Argyle (para carótida) y de Javid, trabajan bien en vasos de mediano tamaño, mientras que los tubos de tórax  son apropiados para conductos más grandes. Aunque las publicaciones sobre el uso de shunts en los vasos abdominales durante el CD están mayormente limitados a reporte de casos, los resultados han sido alentadores [13,14].
Los catéteres con balón inflable, tales como los de Foley o Fogarty pueden restañar una hemorragia persistente proveniente de lugares inaccesibles o vasos incontrolables. Pueden ser colocados directamente en la entrada de la lesión, dentro del defecto del vaso lesionado o en la parte proximal del mismo.

Lesión de órganos sólidos
Se deben evitar las reparaciones prolongadas por lesiones sangrantes de órganos sólidos. La hemorragia esplénica y renal se maneja mejor con la rápida resección, especialmente cuando el paciente esta cercano al agotamiento fisiológico. El empaquetado ajustado anterior y posterior controla inicialmente el sangrado del parénquima hepático.
Para el sangrado profundo parenquimatoso en curso, la maniobra de Pringle (compresión del eje porta-hepático) y la técnica de digitoclasia para exponer los vasos profundos que deben ser suturados o clipados, brindan el control [15].

Las lesiones más complejas, tales como una herida de bala transhepática con largas y estrechas columnas de lesión y sangrado activo, requieren técnicas más innovadoras. Estas pueden incluir la inserción de un drenaje tipo Penrose ligado distalmente, asegurado e inflado sobre un catéter de goma roja [16]. Cualquiera y todos los agentes tópicos hemostáticos pueden ser aplicados así como pegamento de fibrina.

Una de esas modalidades es el “tapón hepático” confeccionado con varias piezas del tamaño de una salchicha de esponja de gelatina absorbible (Gelfoam, Pfizer, New York, NY), embebidas en una solución de trombina y envueltas flojamente en una vaina de celulosa oxidada (Surgicel, Jonson & Jonson, Somerville, NJ). El cirujano mete este dispositivo dentro del defecto parenquimatoso, seguido por un empaquetado adicional, creando un medio hemostático [17].

Prevención de la contaminación

Después de la evaluación de la hemorragia, la siguiente prioridad es limitar la contaminación. El control del derrame del contenido intestinal y urinario por lesiones en vísceras huecas es imperativo.
Manejando el contenido intestinal: las pinzas de Babcock pueden inicialmente controlar las lesiones intestinales simples. Una sutura continua en un solo plano pasible de reinspección puede facilitar la reparación posterior. Los segmentos de intestino con lesiones más extensas pueden ser aislados con una cinta umbilical circunferencial proximal y distal o divididos con dispositivos de engrampado.
Es crítico posponer la resección formal y evitar reconstrucciones definitivas o creación de ostomas en esta etapa. La extensión del edema de la pared intestinal y la lesión por explosión debida a las heridas penetrantes de alta velocidad pueden ser sub-apreciadas al comienzo. Esto puede demorar la isquemia intestinal y amenazar las anastomosis y los estomas.

Lesiones ureterales: las opciones de manejo para las lesiones del uréter durante el CD incluyen la ligadura y la exteriorización.
La ligadura requiere de una nefrostomía temporaria percutánea o abierta después de varios días, si la reparación definitiva es demorada por un tiempo prolongado. La ureterostomía percutánea temporal evita esta complicación. Para realizar esto, se inserta un tubo dentro del uréter proximal y se lo saca lateralmente a través de la piel. Inicialmente, la mayoría de las lesiones de la vejiga pueden ser rápidamente cerradas con una sutura simple continua en un plano [18].
Vía biliar:  el drenaje con tubos intra o extraluminales puede aliviar temporalmente los efectos dañinos de las enzimas pancreáticas y de la bilis sobre los tejidos vecinos. Nuevamente, todos los drenajes deben colocarse lateralmente para que no interfieran con las opciones de cierre temporal de la pared abdominal.

Re-empaquetado del abdomen

El próximo paso en el CD I es re-empaquetar el abdomen concentrándose en las áreas con superficies cruentas, creadas durante la extensa disección retroperitoneal o pelviana. Esas áreas pueden ser el origen de masivas pérdidas de sangre en un paciente con coagulopatía. El empaquetado debería brindar un taponamiento sin comprometer el retorno venoso hacia el corazón o el flujo arterial distal [19].

Cierre temporal

El cierre abdominal es el paso final en la laparotomía inicial. El cierre temporal apunta a contener las vísceras abdominales, brindar protección térmica, controlar las secreciones abdominales y mantener la presión de taponamiento intraabdominal.
El cierre formal de la fascia abdominal después de la laparotomía de CD ha sido asociado con un riesgo aumentado de síndrome compartimental abdominal (SCA), síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) y falla orgánica multisistémica (FOMS). Todas resultan de la lesión por reperfusión postoperatoria y fuga capilar durante el CD II, causando edema de la pared intestinal y abdominal

La opción más simple para el cierre temporal incluye cerrar únicamente la piel usando clips de tela o una sutura continua. Esto permite una expansión considerable del dominio abdominal mientras mantiene un escudo aislante protector.
Edema intestinal: si el edema del intestino impide la aproximación de la piel,  un dispositivo de cierre temporal es una opción. La “bolsa de Bogotá” es una bolsa para fluido endovenoso de 3 litros cocida a la piel a lo largo del perímetro de la incisión. Esta técnica rápida y barata, sin embargo, permite la retracción de la fascia abdominal y puede complicar el cierre definitivo ulterior.

El cierre asistido por vacío ha evolucionado como una alternativa de elección. Este dispositivo puede ser colocado rápidamente y brinda u aumento considerable del volumen abdominal mientras mantiene alguna tracción interior sobre la fascia; permite controlar el egreso de los fluidos abdominales mientras mantiene una barrera estéril y segura, apropiada para la ventilación en posición prona.

Completando el CD I

El CD I no está completo hasta que el sangrado quirúrgico sea controlado. Aunque la UCIQ es el siguiente paso usual en la secuencia, un paciente puede necesitar radiología intervencionista (RI) para alcanzar o prolongar la estabilidad hemodinámica [20]. Esto es particularmente cierto en las lesiones complejas hepáticas, retroperitoneales y de la pelvis o de los músculos profundos, no disponibles para el control operatorio o que podrían requerir de una exploración prolongada en un paciente con coagulopatía.
El equipo quirúrgico debería contactar al equipo de RI temprano en el CD I si sospechan que van a necesitar RI. La estrategia del CD II debe ser iniciada y mantenida mientras el paciente está en RI. Esto debería permitir que el personal de la UCIQ y sus recursos se movilicen a la sala de RI.

DC II: resucitación y examen terciario

La meta en el CD II es revertir la secuela del shock, especialmente la tríada letal de hipotermia, acidosis y coagulopatía. El paciente hipotérmico está 4 veces en mayor riesgo de morir [21]. Si la última temperatura corporal del paciente en la sala de operaciones estaba por debajo de 35º C, el riesgo de muerte es cerca de 40 veces mayor que en los pacientes eutérmicos [21].

Estrategias de recalentamiento

Los equipos quirúrgico y de UCI deberían utilizar cualquiera y todas las medidas para el recalentamiento, incluyendo elevar la temperatura del ambiente y calentar los fluidos endovenosos y el circuito de ventilación. Esto incluye reaplicar una cobertura de aire caliente por convección anteriormente y, si está disponible, colocar una almohada de líquido circulante caliente sobre la espalda y los muslos.

Medidas más agresivas incluyen el lavado pleural, gástrico y vesical con fluidos calientes. Los dispositivos de circulación extracorpórea, tales como el bypass venovenoso o arteriovenoso vía canulación de los vasos femorales puede ser necesario para corregir rápidamente una severa hipotermia (temperatura central 28-32º C). El bypass venovenoso está limitado por sus requerimientos de anticoagulación sistémica. El fracaso en corregir la hipotermia durante la etapa de CD II es un marcador de resucitación incompleta o de shock irreversible [22].

Combatiendo la coagulopatía

La coagulopatía, un resultado directo tanto de la hipotermia como de la dilución de los factores de coagulación, se trata mediante la administración agresiva de plasma fresco congelado, plaquetas y crioprecipitados si los niveles de fibrinógeno caen. El factor VII recombinante activado es un tratamiento relativamente nuevo para la coagulopatía clínica, que las medidas estándar no resuelven. Casos reportados de traumas pequeños han mostrado resultados dramáticos con limitada morbilidad [23].

Resucitación con productos derivados de la sangre
La acidosis metabólica que resulta del shock hipovolémico y de la isquemia tisular causa un desacoplamiento de los receptores beta-adrenérgicos. Esto disminuye la respuesta del cuerpo a las catecolaminas endógenas y exógenas y se manifiesta por bajo volumen minuto cardíaco e hipotensión.
El tratamiento comprende una resucitación predominantemente con productos derivados de la sangre para optimizar la entrega de oxígeno, el volumen minuto cardíaco y los parámetros de la coagulación. Por lo menos, el monitoreo invasivo de la presión venosa central y de la presión arterial debe guiar esta resucitación. En pacientes añosos con otras comorbilidades, un catéter en la arteria pulmonar puede ser necesario.

Usando cristaloides

Se debe limitar la administración de cristaloides para controlar el edema intestinal y el tercer espacio pulmonar. Aunque no claramente, datos Clase 1 apoyan la resucitación con productos derivados de la sangre como superior a los cristaloides; los datos han mostrado que altos volúmenes de infusión de cristaloides, específicamente más de 10 litros, se asocian con elevada presión intraabdominal [24].
El clearence del lactato ha sido correlacionado con la sobrevida en pacientes traumatizados graves. El clearence en 24 horas ha sido el predictor más grande de sobrevida; 100% de los pacientes sobrevivieron cuando el lactato se normalizó dentro de las 24 horas. Solamente sobrevivió el 14% cuando el clearence ocurrió a las 48 horas [25].

Sedación y antibióticos

A lo largo del CD II el paciente debería permanecer sedado con soporte ventilatorio completo. La parálisis química puede promover sincronía con el respirador y prevenir la disrupción de la formación de coágulos en el abdomen abierto empaquetado.
Se debe continuar la administración de antibióticos con excelente actividad contra bacterias anaeróbicas obligadas y facultativas, dependiendo del grado de contaminación de la herida. Una evaluación terciaria completa que incluye radiografías debería ayudar a identificar  cualquier lesión olvidada de tejidos blandos o huesos. En este punto, se deben reclutar los consultores para todas las reparaciones definitivas y discutir el orden de las mismas.

Reoperación temprana

Dos subgrupos de pacientes emergen como requiriendo reoperación prematura antes de alcanzar la restauración fisiológica:
· Aquellos que requieren altos niveles de transfusión de glóbulos rojos a pesar de la normalización de la temperatura y de la coagulación. Esto se debe a que continúa la hemorragia quirúrgica que pudo haber sido inadvertida al final del CD I o a un nuevo comienzo de sangrado secundario a la disrupción de coágulos o vasodilatación. Es obligatoria la inmediata reexploración quirúrgica o la investigación con RI para localizar y detener el sangrado.
· Aquellos que desarrollan un SCA, generalmente a partir de edema intestinal.
El SCA es definido como una presión intraabdominal mayor de 25 mmHg (medida con un catéter de Foley) si se asocia con cualquiera de las siguientes secuelas: presiones pico respiratorias elevadas, ventilación alterada asociada con hipoxia e hipercapnia, disminución de la diuresis, aumento de la resistencia vascular sistémica y disminución del volumen minuto cardíaco.
Cerca del 6% de los pacientes tienen un SCA después de la laparotomía de CD I por lesiones graves abdominales y/o pelvianas [26]. Un cierre asistido por vacío no elimina este riesgo [27]. La razón puede ser la eficiencia con la que el empaquetado aspirativo contiene el volumen abdominal y permite alzas subsiguientes en la presión abdominal a medida que el edema visceral y de la pared abdominal empeoran.
El tratamiento consiste en la descompresión abdominal inmediata, a menudo al pie de la cama, y el re-cierre con dominio aumentado. El fracaso en tratarlo inmediatamente se asocia con una mortalidad extrema.

CD III: re-exploración, reparación
Los objetivos primarios en el CD III son la reparación definitiva de los órganos y el cierre de la fascia abdominal, si es posible. La restauración fisiológica habitualmente toma 24-36 horas en alcanzarse aún con un manejo agresivo en la UCI.
Se irriga copiosamente todo el empaquetado en la sala de operaciones y se lo retira cuidadosamente de las superficies cruentas de manera de no romper los coágulos. Se debe estar preparado para abortar el procedimiento cuando se encuentra sangrado difuso; entonces de debe re-empacar y retornar después de una nueva resucitación.

Control de las reparaciones hechas en el CD I
Después de remover el empaquetado, se re-explora el abdomen para evaluar las reparaciones hechas durante el CD I e identificar lesiones pasadas por alto. Se realizar las reparaciones formales vasculares y se reestablece la continuidad intestinal.
Se deben cubrir las anastomosis con el epiplón mayor y/o colocarlas debajo del mesenterio para promover el sellado sin la formación de fístulas. Si el cierre de la fascia abdominal no parece posible, evitar la creación de ostomas y tubos percutáneos de alimentación. Idealmente se debe colocar una sonda nasogástrica de descompresión y un tubo nasoyeyunal durante la cirugía.
Si es necesaria la creación de un ostoma y el cierre de la fascia abdominal es retrasado, se debe colocar el tubo tan lateralmente como sea posible para permitir la subsiguiente movilización y separación de los componentes de la pared abdominal cuando se realiza el cierre definitivo del abdomen.

Cierre del abdomen
Una vez que se han realizado todas las reparaciones, el cierre formal del abdomen, sin tensión, es el paso final en la secuencia de reoperación planificada. Los clamps pueden aproximar temporalmente los bordes de la fascia. Si una suave tracción permite a los bordes aproximarse, entonces un cierre estándar de la fascia es posible. No obstante, el edema persistente en el retroperitoneo, pared intestinal y pared abdominal puede hacer que sea imposible el cierre primario en ese momento.
Si los intestinos están por encima del nivel de la piel cuando se los ve a través de la mesa de operaciones, es improbable un cierre primario a baja tensión. Una buena regla para seguir es que si el pico de presión respiratoria alcanza mas de 10 cmH2O durante la aproximación temporal de la fascia, entonces la misma debe ser dejada abierta y el cierre asistido con vació debe recolocarse.

Disminuyendo el edema de la pared intestinal
El paciente retorna luego a la UCI y, si es capaz de tolerarlo hemodinámicamente, se comienza con una diuresis agresiva durante los siguientes días. Esto ayuda a disminuir el edema intestinal y de la pared abdominal.
Durante este período, el paciente es sometido a un lavado abdominal diario, reinspección y recolocación meticulosa del dispositivo de cierre asistido por vacío para prevenir la formación de una fístula. La mayoría de los abdómenes abiertos en el control de daños pueden ser cerrados primariamente en 7-10 días, especialmente si está ausente la infección intraabdominal.

El dogma principal del control de daños
El control de daños fue concebido como una estrategia para salvar vidas y mejorar los resultados en pacientes seleccionados con trauma exanguinante y lesiones intraabdominales. Su dogma principal está basado en el concepto de que la preservación de la vida a menudo tiene el costo de una morbilidad aumentada.
El proceso de control de daños requiere un juzgamiento quirúrgico maduro. Puede ser una difícil decisión. Por consiguiente, el reconocimiento del fracaso en el control quirúrgico del sangrado y la necesidad de re-exploración es esencial para obtener éxito. El manejo meticuloso del abdomen abierto es también crucial para limitar la morbilidad asociada.