La oclusión de vena hemirretiniana (OVHR) se diagnostica cuando el examen oftalmoscópico muestra hemorragia retiniana, tortuosidad y dilatación venosa, características de los ojos con oclusión, pero que involucran ya sea la mitad superior o inferior del fondo de ojo. El riesgo de OVHR ha sido asociado con la hipertensión sistémica y antecedentes de diabetes mellitus.

Aproximadamente 20% de los ojos las ramas de la vena retiniana que irrigan la mitad superior e inferior de la retina entran en la lámina cribrosa por separado antes de unirse y formar la vena retiniana central. 

Normalmente la oclusión de la vena retiniana central (OVRC) se da en pacientes de más de 65 años. En algunos casos la patogénesis de la OVRC se debe a una inflamación endotelial vascular local con interrupción del flujo a través de una vena retiniana central más angosta, mientras que en otros casos se forman trombos a la altura de la lámina cribrosa.

Clínicamente, la OVRC se presenta con una repentina pérdida de visión indolora y se manifiesta con hemorragias intrarretinianas superficiales y profundas en los cuatro cuadrantes y con venas retinianas tortuosas. Otros síntomas son el edema macular cistoide, hinchazón del disco óptico, puntos algodonosos y con poca frecuencia hemorragias de vítreo. Aunque las hemorragias intrarretinianas pueden desaparecer, el edema macular y la inflamación del disco óptico pueden persistir durante meses o años. Los ojos con OVRC pueden desarrollar neovascularización del iris o ángulo (NVI/NVA) con un glaucoma neovascular secundario y/o neovascularización retiniana con hemorragia de vítreo secundaria.

El estado de perfusión en la OVRC se determina mediante una AF de alta resolución. Los ojos carentes de perfusión suelen tener una agudeza visual menor de 20/400, defectos papilares aferentes y aumenta el grado de progresión del glaucoma neovascular.

Las principales complicaciones que reducen la visión a causa de la OVRC son: el edema macular, la falta de perfusión macular y la hemorragia de vítreo por neovascularización. Si la agudeza visual inicial es de 20/40 o más, debe realizarse un control cada uno o dos meses durante seis meses y luego anualmente, si se estabiliza. Los ojos con una agudeza de 20/50 0 menos deben controlarse mensualmente durante seis meses y luego cada dos meses por seis meses más, ya que corren un mayor riesgo de falta de perfusión y de desarrollar NVI/NVA.

Los factores de riesgo de la OVRC son la hipertensión sistémica y la diabetes mellitus. Se identificaron  anormalidades hematológicas, especialmente en  las afecciones que implican hipercoagulación, en personas con OVRC. En pacientes menores de 60 años está mayormente asociada con estados de hipercoagulación y condiciones inflamatorias, mientras que en los mayores hay una mayor incidencia de enfermedad vascular sistémica.

Existe un mayor riesgo de OVRC en pacientes con glaucoma de ángulo abierto y con otro tipo de afecciones que causan la presión mecánica del nervio óptico y la lámina cribrosa. También pueden producir OVRC la compresión externa del nervio óptico y globo ocular por oftalmopatía relacionada con la tiroides, lesiones masivas o trauma con factura orbital.

En pacientes con OVRC es importante el tratamiento del riesgo vascular sistémico en colaboración con el médico clínico. No está clara la utilidad de la anticoagulación sistémica en casos de OVRC.

La pentoxifilina oral es utilizada en patologías vasculares sistémicas para mejorar la perfusión de los vasos obstruidos, propiciar el desarrollo de circulación colateral y por su función como potente vasodilatador. Pocos ensayos en pacientes con OVRC han demostrado un significativo aumento en la velocidad del flujo venoso retiniano. La mayor viscosidad del plasma en pacientes con OVRC ha hecho surgir el interés por la hemodilución sistémica como  forma de aumentar el suministro de oxígeno en la retina.
Se ha comparado la eficacia de la fotocoagulación panretiniana temprana en ojos sin perfusión con OVRC, sin evidencia de NVI/NVA, aplicada una vez detectada dicha neovascularización. Hubo neovascularización en 20% de los ojos tratados y en 34 % de los no tratados. Existió una mayor resolución de la neovascularización del segmento anterior al mes de la fotocoagulación que en los no tratados. Por lo tanto debe aplicarse fotocoagulación rápidamente una vez detectada la NVI/NVA en ojos con OVRC sin perfusión. Debe controlarse la neovascularización persistente luego de una sesión de fotocoagulación y podría aplicarse una segunda sesión para tratar de frenar la progresión. La fotocoagulación  debe ser considerada como profilaxis en ojos con OVRC sin perfusión y con riesgo de desarrollar NVI/ NVA.

Asimismo se estudió la eficacia de la fotocoagulación láser en grilla para mejorar la agudeza visual en ojos con edema macular y agudeza de 20/50 o menos. Aunque hubo resolución del edema macular después del año en 31% de los ojos tratados, no se recuperó visión. Por lo tanto el estudio no recomienda la fotocoagulación láser en grilla para tratar OVRC asociada con edema macular.

La anastomosis coriorretiniana (ACR) permite el flujo venoso y evita el desarrollo de la isquemia retiniana. La agudeza visual puede mejorar como resultado de la reducción o resolución del edema macular y/o mantenimiento de la perfusión retiniana. Las complicaciones inmediatas de esta técnica pueden ser hemorragias intrarretinana, subretiniana o de vítreo. Las complicaciones a largo plazo pueden ser hemorragia de vítreo, proliferación fibrovascular, neovascularización secundaria (coroidal, retiniana, coroidovitral, del segmento anterior) y desprendimiento de retina.  A pesar de conseguir una ACR exitosa, la recuperación visual puede verse limitada por la trombosis de la vena tratada con progresiva isquemia retiniana y desarrollo de anormalidades en el pigmento macular. No se recomienda la ACR en ojos con OVRC sin perfusión.

La vitrectomía pars plana se utiliza comúnmente para resolver complicaciones de OVRC. Los resultados pueden ser escasos debido al grado de falta de perfusión retiniana subyacente, sin embargo, puede servir para provocar la regresión de la neovascularización del segmento anterior.

La neurotomía óptica radial (NOR) es un procedimiento quirúrgico para aliviar la presión en la vena retiniana central. Factores vasculares y la rigidez del anillo escleral pueden hacer disminuir el diámetro venoso y provocar una trombosis. En un estudio piloto sobre esta técnica se sugirió que la NOR podría aliviar la presión en la salida escleral. La anastomosis coriorretiniana observada en el lugar de la NOR podría permitir un mejor drenaje del edema retiniano y resolución de la hemorragia que la ACR inducida por láser.

Asimismo se han utilizado agentes trombolíticos para tratar la trombosis de la vena retiniana central. El activador plasminógeno tisular recombinante (APtr) es un agente fibrinolítico sintético que convierte el plasminógeno en plamina y desestabiliza al trombo intravascular. La reducción del coágulo puede facilitar la eliminación del trombo o la recanalización de la vena retiniana obstruida. El Aprt ha sido utilizado como tratamiento contra la OVRC de distintas formas: administrado sistémicamente, intravítreo y por canalización endovascular de los vasos retinianos.

La administración sistémica en dosis reducidas (50mg) fue intentada en dos estudios pilotos con mejoramiento de la agudeza visual de 30% a 73% de los pacientes. Existió un caso de fallecimiento por hemorragia intracraneana, lo que redujo el entusiasmo por la administración sistémica de APtr para tratar OVRC.

La administración intravítreo tiene la ventaja de llegar directamente a los vasos retinianos con menores complicaciones oculares y sistémicas. Se llegó a la conclusión de que la rápida utilización de APtr intravítreo, especialmente en la OVRC con perfusión, puede proporcionar una significativa mejoría visual.

En cuanto al tratamiento con corticoesteroides, la inyección intravítreo de triamcinolona acetónido para tratar la OVRC ha obtenido gran popularidad debido a los informes de mejoría de la agudeza visual, el perfil de seguridad de la droga y escasa posibilidad de complicaciones. Las complicaciones potenciales incluyen: progresión de catarata, endoftalmitis estéril, endoftalmitis infecciosa, aumento de la PIO y desprendimiento de retina.

Conclusiones:

Las patologías oclusivas venosas en la retina ponen en peligro la visión con significativa morbilidad ocular debido al proceso natural que incluye edema macular y neovascularización. Un rápido diagnóstico e identificación de las complicaciones sirve para limitar la pérdida de visión. Existen nuevas modalidades terapéuticas que podrían proporcionar importantes alternativas de tratamiento en el futuro.