La dieta ha sido bien estudiada como importante factor en la génesis de cáncer colorrectal (CCR); se han llevado a cabo numerosos estudios para definir mejor la relación entre la ingesta de macronutrientes y el riesgo de neoplasia colorrectal. Los resultados de un gran estudio de cohortes enfocado en la relación entre la ingestión de fibras y la incidencia de CCR no ha sido definitorio al respecto. Entre tanto, una extensa revisión estableció que la bibliografía médica apoya una asociación inversa entre la ingestión de fibras y los adenomas colorrectales, pero estudios prospectivos sobre fibras y adenomas (precursores de CCR) no mostraron una disminución del riesgo.

Los hallazgos relacionados con la ingestión de grasas son igualmente poco vinculantes como para generalizar conclusiones porque ciertos estudios de cohortes sugieren una asociación positiva entre la ingestión de grasas y la patogenia del cáncer colorrectal, a la vez que otros no la han podido comprobar. Es posible que las diferencias en el diseño y en el objetivo final (cáncer versus adenomas) expliquen la variación de los hallazgos.

Por otra parte, el efecto real de la cantidad de fibras y grasas de la dieta puede ser pequeño o bien las varias asociaciones observadas podrían ser casuales.
Los autores de este trabajo estudiaron 2 series de personas agrupadas en forma aleatoria con el objeto de investigar los vínculos entre la ingestión de macronutrientes y comidas específicas, por una parte, y la aparición de adenomas rectocolónicos, por la otra. Razonaron que si la muestra es grande y el seguimiento estricto, los resultados pueden reflejar el objetivo perseguido.

Métodos

Ambos estudios fueron multicéntricos y aleatorizados, y se emplearon los mismos protocolos en los 2. Los pacientes debían tener el antecedente de por lo menos un adenoma de intestino grueso resecado dentro de los 3 meses previos a ingresar al estudio y con endoscopia ulterior que certificase la ausencia de pólipos en todo el colon. Los criterios de exclusión comprendieron ausencia de antecedentes de CCR o de condiciones que pudieran empeorar por los agentes en estudio. Se programó colonoscopia a ser realizada al año y 4 años después de la primera.

El punto final predeterminado fue la recurrencia de los adenomas durante el período de 3 años, entre el primer año y el cuarto de los exámenes endoscópicos planeados (por ejemplo, pólipos incidentales).
El Antioxidant Polyp Prevention Study aleatorizó 864 personas en 2 grupos, uno de beta-caroteno y placebo y el otro de combinación de vitaminas C y E y placebo. De ellos, a 709 se les realizaron 2 colonoscopias. El Calcium Polyp Prevention Study fue un ensayo clínico de suplementación dietaria con calcio. Se aleatorizaron 930 personas, de las cuales 811 fueron seguidas con los 2 exámenes mencionados antes.

En ambos ensayos, las particularidades dietarias se evaluaron mediante un cuestionario semicuantitativo elaborado por el National Cancer Institute de los EE.UU. que incluyó 100 ítem. Una cantidad total de 1 974 personas fueron aleatorizadas en los 2 estudios, de los cuales 98% (n = 1 765) completaron el cuestionario. De ellos, 48 fueron excluidos porque los participantes comían menos de 3 veces por día, o bien porque recibían un valor calórico inapropiado, ya sea menos de 500 kcal o más de 5 000 kcal. Los modelos se ajustaron por edad, sexo, centro médico, categoría terapéutica, estudio y período de duración observacional.

El primer análisis examinó el riesgo de por lo menos una recurrencia de adenoma en todo el intestino grueso. El análisis secundario se focalizó en la recurrencia de adenomas avanzados, los cuales se definen como adenomas tubulovellosos, los que contienen displasia avanzada o cáncer invasor, o bien adenomas con un diámetro de 1 cm o más. También se llevaron a cabo análisis de relación entre ingestión de nutrientes y lesiones colónicas proximales, es decir de ciego, colon ascendente y colon transverso. Para evaluar si el estudio, ya sea con antioxidante o con calcio, modificaba la asociación entre ingestión de nutrientes y riesgo de adenoma se utilizaron pruebas estadísticas especiales (prueba de Wald).

Resultados

Las características iniciales de las poblaciones fueron similares. La media de edad fue de 61 años. A 35% de las personas participantes se les detectaron adenomas incidentales durante el período de mayor riesgo del estudio (entre el año 1 y el 4). En el estudio de antioxidantes, las mujeres constituyeron el 21% de las personas, mientras que el de calcio fueron 28%. No se encontró asociación alguna entre ingestión de grasas y riesgo de adenoma.

Se analizaron en forma separada las grasas saturadas y el colesterol, pero tampoco hubo asociación entre aumento discriminado de la ingesta de esas sustancias y recurrencia de adenoma. El colon proximal igualó al recto-colon completo. Las calorías de la ingestión no se vieron claramente asociadas al riesgo de adenomas. Hubo relación inversa con la totalidad de fibras de la dieta. Cuando se analizan los tipos de fibras, se reconoce que la recurrencia de adenomas fue menos frecuente cuando provenían de frutas o verduras. No hubo asociación con la ingesta de carne roja o de pescado. Cuando se consideró la carne procesada, se demostró un pequeño incremento del riesgo, no significativo, para cualquier adenoma, pero sí significativo para adenomas avanzados. Para la carne de pollo hubo riesgo disminuido.

Discusión

En estas 2 cohortes de personas seguidas de cerca llama la atención, comentan los autores, la asociación inversa entre ingesta de frutas y cereales, por una parte, y el riesgo de que se produzcan adenomas, por la otra, especialmente aquellos que se originan en el colon proximal. No se encontró relación con las grasas. Mientras la mayor ingesta de pollo se relacionó con menor riesgo, y la ingesta de carnes procesadas con riesgo incrementado, mediciones más generales de carnes rojas y blancas no estuvieron significativamente asociadas con los resultados.

Estudios observacionales previos sobre la relación entre fibras y neoplasias colorrectales no fueron coincidentes. Por ejemplo, algunos de ellos, de casos y controles, mostraron la reducción de incidencia de adenomas con dietas ricas en fibras; pero, en cambio, un estudio de adenomas evaluados mediante colonoscopias no encontró que esta asociación hubiera existido. Más recientemente, una evaluación de prevalencia de adenomas en próstata, pulmón, recto-colon y cáncer de ovario halló que los participantes incluidos en el cuartilo más alto de ingestión de fibras tenían 27% menos de riesgo que aquellos comprendidos en el cuartilo más bajo.

Los resultados del presente trabajo pueden no ser, según sus autores, directamente comparables a aquellos obtenidos en otros estudios de cohortes, ya que para ser incluidos en el primero todas las personas debían haber padecido adenomas; por lo tanto, este estudio sólo incorporó población con alto riesgo de recurrencia, más que población con riesgo promedio como lo fueron las de otras cohortes presentados en trabajos diferentes. También, en el presente estudio todas las personas fueron examinadas en busca de adenomas mediante colonoscopia completa, lo cual describe una detección exhaustiva.

Los autores notaron posibles diferencias entre los efectos de las fibras entre el colon proximal y el distal, menor en el primero que en el segundo, lo cual podría explicarse por las diferencias en el pH, contenido bacteriano e índice apoptótico. Todos esos factores tienen la capacidad de modular la acción de las fibras sobre el intestino. Así, 2 estudios previos encontraron efectos beneficiosos de las fibras sobre la formación de adenomas en el colon distal pero no en el recto. Ellos se realizaron con sigmoidoscopia flexible, lo cual obviamente excluye el examen endoscópico de las porciones proximales del intestino grueso.

La falta de asociación entre ingesta de fibras y formación de adenomas es coincidente con los resultados de estudios aleatorizados de suplementos de fibras. Un ensayo de suplementos de fibras de cereales realizado en 1 429 personas, separadas aleatorizadamente en grupos con gran ingesta –13.5 g por día– y con ingesta escasa –2 g por día–, resultó un odds ratio de 0.88 de la comparación del primero con el segundo.
Los autores hallaron una pequeña relación entre adenoma e ingesta de grasas. Otros ensayos entre ingesta de grasas, dieta con alto contenido en fibras y dieta con pocas grasas dieron resultados igualmente negativos, al igual que el consumo de más carne roja.

Mientras mediciones más generales de ingestión de carnes no se asociaron al riesgo, en cambio los autores sí encontraron asociaciones específicas con ciertos tipos de carne: la de pollo estuvo vinculada con menor riesgo de adenomas en general y de adenomas avanzados en particular. Estos hallazgos son coincidentes con el menor riesgo de cáncer colorrectal. La razón de este efecto beneficioso se desconoce, pero se sospecha que puede asociarse con el aporte de selenio y calcio.

Los hallazgos de los autores sobre el mayor riesgo de la carne procesada están vinculados al tipo avanzado de adenoma, y en especial a quienes ingieren grandes cantidades y, por consiguiente, se ubican en el cuartilo más alto. En este aspecto, los resultados son coincidentes con los de otros estudios; uno de ellos es holandés y se refiere en especial al cáncer colorrectal, al igual que uno norteamericano. La razón se atribuye a los compuestos N-nitrosos que son carcinogenéticos y resultan del salado, ahumado y agregado de nitratos como preservantes.

Los autores califican como fortalezas de su trabajo el considerable tamaño de la muestra y la cuidadosa evaluación de los factores dietarios. Además, estiman que es valioso el haber incluido pacientes de diversos centros y el haber empleado colonoscopias completas para el seguimiento. Con ello, los adenomas fueron hallazgos incidentales.
Las limitaciones residen en que se recabó información sobre la dieta al comienzo del estudio y ello pudo no haber reflejado los hábitos dietarios en el largo plazo en que se pudieron haber producido cambios.

Conclusiones

Se examinó el efecto de la dieta sobre adenomas incidentales en sujetos incluidos en 2 ensayos de quimioprevención. Si se considera toda la extensión colorrectal no hubo marcado beneficio por la dieta con muchas fibras, ni se observó efecto deletéreo ocasionado por dietas con alto contenido en grasas o carnes rojas pero sí, en cambio, cierta relación positiva con carne procesada e inversa con el consumo de pollo. Como en ciertos aspectos los resultados coinciden con los estudios vinculados con la aparición de cáncer colorrectal, los autores sugieren modificar las dietas con mucha cantidad de carne procesada.

Los adenomas colónicos tienen posibilidad de transformarse en carcinomas. Por ello es importante descubrir factores que pudieran determinar su aparición. En este trabajo se investigaron factores dietarios con la intención de establecer pautas de quimioprofilaxis si se hallaran alimentos o nutrientes a los cuales imputarles influencia en la aparición de esta enfermedad.