Evaluación
Historia y examen físico
Los antecedentes ayudan a establecer estacionalidad o síntomas perennes, los factores potencialmente desencadenantes y la presencia de enfermedades asociadas (sinusitis, pólipos nasales y asma) que en general se observan con mayor frecuencia en pacientes con rinitis alérgica (RA).
El diagnóstico se basa en el interrogatorio y el examen físico: signos de rinitis y conjuntivitis. La espirometría es útil para detectar asma subclínica y la tomografía permite constatar sinusitis en pacientes con rinitis refractaria. La eosinofilia nasal o en sangre periférica sugiere una etiología alérgica, mientras que la neutrofilia orienta hacia una causa infecciosa. La gravedad se determina según el compromiso que la enfermedad genera sobre las actividades cotidianas.
Pruebas de alergia
Permiten confirmar el diagnóstico y establecer el esquema apropiado de inmunoterapia. Por lo general, el paciente con síntomas estacionales reacciona frente a pólenes, mientras que el individuo con manifestaciones persistentes suele presentar alergia a ácaros del polvo doméstico, epidermis y saliva de mascotas, cucaracha y esporas de hongos.
Evitación de alergenos y terapia farmacológica
Las estrategias de tratamiento se basan en la modulación de la respuesta inmune de manera tal de interferir con la función de los anticuerpos IgE y con la liberación de mediadores químicos a partir de células sensibilizadas. La reducción del contenido de ácaros en el medio ambiente a través de diversos procedimientos se asocia con disminución del puntaje de síntomas.
Antihistamínicos orales
Si bien los antihistamínicos (antiH1) de primera generación resultan eficaces en pacientes con RA, su utilidad se ve limitada por los efectos anticolinérgicos y sedantes. En cambio, los antiH1 de segunda generación carecen de estos problemas y se han utilizado exitosamente en el tratamiento: reducen los síntomas de la RA, con excepción de la congestión nasal. No existen indicios de que ningún antiH1 sea sustancialmente más eficaz que otro.
Corticoides nasales
Se recomiendan como terapia de primera línea en pacientes con RA moderada a grave. La congestión nasal mejora en forma más considerable con estos fármacos que con antiH1. En cambio, no se han registrado diferencias significativas entre los corticoides nasales y los antiH1 en términos de mejoría de las manifestaciones oculares.
El protocolo Montreal, destinado a proteger la capa de ozono, estableció el reemplazo de los fármacos con propelentes con clorofluorocarbono; así, las preparaciones acuosas de corticoides nasales, con acción sistémica insignificante, han reemplazado a los productos con freón. Recientemente, la Food and Drug Administration aprobó la utilización de un producto con hidrofluoroalcano. Todos los esteroides tópicos son más eficaces que el placebo en la prevención de la rinorrea y la obstrucción nasal cuando se los utiliza diariamente durante la exposición alergénica. Estos agentes se asocian con efectos adversos mínimos. El más frecuente es la epistaxis, que se observa en el 10% de los casos, pero rara vez es motivo de interrupción de la terapia. Por su parte, beclometasona –pero no otras drogas– se asoció con retraso del crecimiento en niños; en adultos se refirió aumento de la presión intraocular y cataratas posteriores subcapsulares.
AntiH1 en combinación con corticoides nasales
No existen estudios que sugieran que el tratamiento combinado es superior al empleo aislado de corticoides. Sin embargo, debido a que ambas clases de fármacos actúan sobre mecanismos distintos, los pacientes con síntomas moderados o graves en general reciben tratamiento con los dos tipos de drogas.
Antagonistas de los receptores de leucotrienos
En sujetos con RA, montelukast es superior a placebo. Sin embargo, como monoterapia es relativamente poco eficaz y, por lo general, se lo utiliza como terapia adyuvante en pacientes con respuesta inadecuada a los antiH1, a los esteroides nasales o ambos. No obstante, no ofrecería ventajas adicionales a la terapia aislada con corticoides y antiH1.
Estabilizadores de células cebadas
El cromoglicato puede ser más eficaz que el placebo en la reducción de los síntomas nasales, más aún cuando se lo utiliza antes de la exposición al alergeno.
Preparaciones oftálmicas y agentes intranasales
Los estabilizantes de células cebadas, antiH1 oculares y los antiinflamatorios no esteroides –ketorolac– se usan tópicamente en pacientes con conjuntivitis alérgica. Los antiH1 para uso nasal se consideran igual de eficaces que los antiH1 por vía sistémica. El ipratropio nasal –un compuesto de amonio cuaternario relacionado con la atropina– alivia la rinorrea en pacientes con RA, casi con igual eficacia que los esteroides tópicos.
Agonistas alfa-adrenérgicos
La pseudoefedrina –un agonista de los receptores alfa-adrenérgicos– mejora el flujo aéreo nasal al ocasionar vasoconstricción en cornetes. Se ha observado que la combinación de pseudoefedrina y antiH1 es significativamente más eficaz en la reducción de los síntomas nasales, en especial en la congestión, comparada con cualquiera de los agentes utilizado por separado. Otro estudio mostró que la combinación de antiH1 y de pseudoefedrina era igual de eficaz que la beclometasona en términos de síntomas nasales y superior en la mejoría de las manifestaciones oculares. De hecho, algunos pacientes resistentes al tratamiento con corticoides tópicos evolucionan de manera favorable con una combinación de antiH1 y pseudoefedrina. Sin embargo, este último fármaco debe utilizarse con cuidado en pacientes con enfermedad coronaria, hipertensión, diabetes o hipertiroidismo, o en sujetos tratados con inhibidores de la monoaminooxidasa, por sus efectos simpaticomiméticos. Asimismo, la droga puede agravar el glaucoma de ángulo estrecho y los síntomas de obstrucción del cuello vesical.
Corticoides sistémicos
En muy pocas ocasiones, los pacientes deben recibir corticoides por vía oral o intramuscular. Estas situaciones incluyen la administración intramuscular preestacional de un corticoide de depósito (equivalente a 100 mg de prednisona) o corticoides orales durante varias semanas o en días alternos, en dosis diarias equivalentes de 7.5 a 15 mg de prednisona. Sin embargo, alguna vez puede requerirse el inicio de la terapia con dosis más elevadas, de 20 a 40 mg. Un estudio clínico mostró que la administración de un corticoide de depósito era más eficaz que la terapia oral, pero cabe la posibilidad de que la supresión de esteroides endógenos sea mayor con la vía parenteral.
Algoritmo de tratamiento
Un estudio reciente y controlado mostró que la terapia dirigida por una serie de recomendaciones es más eficaz. La selección de un antiH1 por vía oral y de terapia combinada (para pacientes con RA moderada o grave) se basó en el puntaje de la escala visual analógica de 0 a 100 mm para establecer la gravedad de los síntomas; los sujetos con 50 puntos o más se consideraron con RA moderada o grave, los pacientes con conjuntivitis se evaluaron de la misma forma y los casos moderados o graves se trataron con cromoglicato ocular. El trabajo mostró que los sujetos tratados en función de este algoritmo presentaron síntomas significativamente menos graves y mejor calidad de vida en comparación con los individuos del grupo control. Según los autores, tal vez los resultados puedan atribuirse a que el 84% de los pacientes del grupo de terapia guiada recibió corticoides inhalatorios respecto del 32% en el grupo control.
Inmunoterapia con alergenos
Esta modalidad de tratamiento debería considerarse en individuos que continúan sintomáticos a pesar del tratamiento farmacológico, en pacientes que necesitan esteroides por vía sistémica o que responden poco a los corticoides inhalatorios. También puede contemplarse en sujetos con enfermedades asociadas, como asma y rinitis.
En la inmunoterapia específica se utilizan los alergenos responsables de los síntomas, cuya dosis se incrementa en forma gradual hasta que se llega a la dosis de mantenimiento que, luego, se administra cada 2 a 6 semanas. Se ha observado que la inmunoterapia reduce en más de dos tercios los puntajes sintomáticos y de necesidad de fármacos. Además, se asocia con beneficios a largo plazo, dado que es la única modalidad de tratamiento que modifica la historia natural de la enfermedad, y la mejoría suele persistir durante largos períodos luego de interrumpido el tratamiento.
Un estudio en niños de 6 a 14 años reveló que esta estrategia de terapia también se asocia con menor índice de aparición de asma en comparación con los niños no tratados (25% respecto de 45%, respectivamente). Además, en un subgrupo de niños sensibilizados a un único alergeno, la inmunoterapia disminuyó la probabilidad de presentar sensibilización a nuevos alergenos, por mecanismos que aún no se comprenden por completo. Sin embargo, cabe destacar que el tratamiento puede ocasionar manifestaciones sistémicas (en el 5% a 10% de los casos) y de intensidad moderada (en el 1% a 3% de los pacientes). En muy pocas ocasiones se refirió algún caso de muerte por anafilaxia.
Otro punto a considerar se relaciona con la potencia de los extractos y la estabilidad de los preparados con mezclas de alergenos. Por ello, a pesar de ser un abordaje eficaz y beneficioso desde el punto de vista de costo y utilidad, en general se la considera una terapia de segunda línea.
La inmunoterapia subcutánea también puede realizarse con alergenos modificados por precipitación con aluminio o por métodos químicos (por ejemplo, con formaldehído). Estos preparados se utilizan en Europa pero no en los EE.UU. Los datos disponibles sugieren que la eficacia es similar a la de la inmunoterapia convencional. El tratamiento también puede administrarse por vía sublingual aunque no existen registros de reacciones sistémicas cuando se emplea esta vía de aplicación. No obstante, aunque parece ser más segura, la eficacia también sería menor.
Areas de incertidumbre
Los efectos prolongados de la inmunoterapia todavía deben estudiarse mejor. El anticuerpo monoclonal antiIgE (omalizumab) representa otra alternativa de tratamiento; en una investigación, esta modalidad de terapia se asoció con reducción del 50% de los síntomas, pero el agente no está aprobado para el tratamiento de la RA y, además, es un fármaco costoso. Otros abordajes experimentales incluyen el empleo de drogas que estimulan el sistema inmunitario innato a través de receptores símil Toll especializados, por ejemplo TLR9 y TLR4. El primero ha sido empleado en forma aislada o conjugado con alergenos. Sin embargo, se necesitan más estudios para establecer la eficacia y seguridad de estas nuevas modalidades de terapia.
Recomendaciones
En primer lugar, en todos los casos debe verificarse la causa de los síntomas y luego se debe reducir la exposición a alergenos responsables. El tratamiento puede iniciarse con corticoides nasales, antiH1 de segunda generación o ambos. En pacientes con síntomas refractarios puede agregarse un antagonista de los receptores de leucotrienos y en sujetos con conjuntivitis importante, antiH1 ocular, estabilizantes de células cebadas o drogas antiinflamatorias no esteroides. La inmunoterapia debe considerarse cuando los síntomas persisten a pesar de las medidas señaladas, para evitar la progresión de la enfermedad o cuando se observan enfermedades asociadas. La azelastina nasal es una alternativa a los antiH1 orales.
Resumen y conclusiones
Los síntomas de RA leve suelen mejorar fácilmente con antiH1 oral o corticoides tópicos nasales. En pacientes con manifestaciones moderadas o graves, por lo general, la terapia se inicia con estos últimos agentes que también pueden emplearse en combinación con un antiH1 de segunda generación. El tratamiento debe persistir durante el período de exposición a alergenos. Por último, debe contemplarse el inicio de inmunoterapia específica, concluyen los autores.