Pregunta clínica
¿Podemos mejorar las habilidades comunicativas en los momentos iniciales y finales de las consultas?
Antecedentes
La consulta como interacción comunicativa ha sido objeto de diferentes tipos de estudios, que nos han facilitado la comprensión de algunos de los procesos relacionales de más transcendia en un acto clínico. Existen pocos estudios que aborden el comportamiento del profesional en el momento del recibimiento y cierre de una consulta (la mayoría en medios asistenciales con tiempos de consulta mucho mayores que en nuestro país) por ser instantes considerados como poco relevantes en el desarrollo de las tareas clínicas y con una fuerte carga social, pero precisamente por ello estos instantes son importantes para establecer o reforzar la relación entre el profesional y el paciente.
Las dificultades de los pacientes para completar su exposición inicial del problema al comienzo de la consulta se han relacionado con aparición posterior de la preocupación, aportar menos problemas y con la pérdida de oportunidades para obtener información importante del paciente a lo largo de la visita.
Objetivo: Describir las conductas empleadas por los residentes (MIR) en los momentos iniciales (recibimiento, primeros segundos de la obtención de información) y finales de las consultas y valorar en qué medida interrupciones muy precoces de éstos a los pacientes afectan a algunos resultados intraconsultas como la duración de los cierres o la aparición de nuevas demandas en esta fase.
Población estudiada:
Estudio realizado en consultas de Atención Primaria. Participan 37 residentes de medicina de familia de tercer año y 307 pacientes con problemas incidentes.
Diseño y validez:
Estudio observacional descriptivo. Todas las consultas fueron videograbadas en su totalidad, previo consentimiento de los pacientes y MIR, siendo analizadas por dos observadores entrenados que usaron protocolos establecidos ad hoc previamente validados.
Efectos más importantes medidos:
Evaluación de las características de los recibimientos, cierres de las consultas y redireccionamientos realizados (entendiendo como tales cualquier intervención del médico realizada antes de que el paciente completara su argumento o preocupación y que obligaba a éste a cambiar el hilo argumental de su discurso).
Resultados principales
La duración media de la consulta fue de 7 min 39 s (IC 95 % 7 min 14 s - 8 min 3 s; mediana 7 min), con una duración media de los recibimientos de de 17,80 s, mediana 11 s y de los cierres de 22,8 s, mediana 10 s.
El cumplimiento de las conductas en la fase de recibimiento. Los MIR realizaron recibimientos y cierres de las consultas muy breves y comunicativamente muy pobres ya que emplearon muy pocas habilidades relacionales. Más de la mitad de los residentes redirigen el enfoque de la entrevista muy pronto (16 s), antes de que el paciente haya completado la exposición inicial de su problema y esto se asoció significativamente (p=0,03) a nuevas demandas del paciente en el momento del cierre y con despedidas más prolongadas (p=0,001) estas interrupciones no modifican la duración total de la consulta pero hacen los cierres más largos.
Conflicto de intereses
Estudio financiado gracias a una ayuda de investigación de la Consejería de Salud de la junta de Andalucía (Expte. 278/03) y otra de la SAMFYC (Andaluza 2003).
Recomendaciones en la práctica
Conclusiones
La conducta de los residentes en los instantes estudiados llevan a cabo recibimientos y cierres de consulta muy breves y comunicativamente hablando muy pobres, ya que emplean muy pocas habilidades relacionales, lo que seguramente limita su capacidad para establecer y mantener la relación clínica, obtener información y aclarar la que dan a los pacientes.
Los cierres disfuncionales son más probables cuando el médico tiene conductas dominantes muy precozmente; estas conductas no acortan las entrevistas.
Comentario
Grupos de trabajo con médicos de familia docentes han resaltado algunas de las conductas comunicativas que deberían estar presentes en el momento del recibimiento: saludo cordial, contacto visuo-facial, contacto físico, sonreir, acomodar, esforzarse por llamar al paciente por su nombre de pila y realizar cierta charla social.
Cabría pensar que las conductas interruptivas precoces por parte del profesional pudieran ser debidas a la premura de tiempo en las consultas, pero está demostrado que éstas favorecen la aparición de nuevos problemas en el momento de la despedida, provocando cierres disfuncionales de la visita y un alargamiento global de la misma.
En las despedidas se recomienda realizar las siguientes actividades: resumir la sesión, chequear objetivos, planear próximos pasos y citas, establecer planes de contingencia, clarificar el plan o dar ánimos y apoyo al paciente.
Referencias bibliográficas:
1. White J, Rosson C, Christensen J, Hart R, Levinson W. Wrap-ping things up: a qualitative analysis of the closing moments of the medical visit. Patient Educ Couns. 1997;30:155-65.
2. Langewitz W, Denz M, Keller A, Kiss A, Rütttimann S, Wössmer B. Spontaneous talking time of consultation in outpatient clinic:cohort study. BMJ. 2002;325:682-3.
3. Robinowitz I, Luzzatti R, Tamir A, Reis S. Length of patient’s monologue, rate of completion, and relation to other components of clinical encounter: observational intervention study in primary care. BMJ. 2004;328:501-2.
Revisado por Luis González Luján. Especialista en MFyC. Doctor en Medicina. Miembro del grupo EINAPV. Centro de Salud Serrería II. Valencia. Correo electrónico: lgonzalezlu@infomed.es
Fecha de publicación en C@P: 26/05/2006