Las heridas crónicas afectan a muchas personas, causando morbilidad, interferencia con la calidad de vida, privación para el paciente y un recargo económico en el sistema de cuidado de la salud. Para que las heridas crónicas sean tratadas efectivamente, deben darse varias condiciones. Un diagnóstico apropiado es crítico, ya que el tratamiento de la patología subyacente o asociada es importante para la resolución de estas úlceras [1,2]. Una vez que estos temas básicos son tratados, el manejo directo de la úlcera requiere un proceso de preparación del lecho de la herida. El concepto de preparación del mismo evolucionó como un medio de codificación del proceso de conversión de una herida crónica en una herida con el potencial para curarse.

El acrónimo inglés TIME describe este proceso: “T” se refiere a la necesidad de remover el tejido necrótico y muerto; “I” indica la necesidad del control de la carga bacteriana e infección; “M” se refiere a la restauración del balance de la humedad; “E” se refiere a la curación del borde, que esencialmente significa el punto en que la herida tiene una calidad óptima para sanar. El debridamiento quirúrgico es una técnica para lograr rápidamente los componentes del “TIM” para la preparación del lecho de la herida. La US Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado un nuevo instrumento quirúrgico (VersajetÔ Hidrosurgery System, Smith & Nephew, Hull, UK) que utiliza un chorro paralelo de agua de alto poder para el debridamiento de la herida. Este estudio investiga el impacto clínico y económico de esta nueva tecnología cuando se usa para debridar heridas crónicas en el quirófano.

Métodos

Este estudio retrospectivo se llevó a cabo en el University Hospital (Newark, NJ). Se buscaron registros médicos hospitalarios con el código 86.22 (debridamiento escisional de herida, infección o quemadura) en el ICD-9-CM, durante los años 2002 y 2003. En el 2003, 20 pacientes con heridas crónicas presentes por más de 6 semanas se sometieron a un debridamiento operatorio utilizando el chorro de agua, como se documentó en el parte operatorio. En 2002, previo a la introducción del dispositivo, 14 pacientes con heridas similares fueron sometidos a debridamiento operatorio utilizando una técnica quirúrgica estándar. Se recolectaron datos sobre los detalles demográficos (edad, sexo), características de la herida (decúbito, venosa, otra fuente, descripción de la herida) y detalles quirúrgicos (número de debridamientos, tiempo por procedimiento. Los costos del debridamiento quirúrgico fueron estimados a partir de registros de recibidos individuales en el University Hospital. Estos números fueron utilizados para estimar las diferencias en los costos de tratamiento entre los pacientes debridados con el chorro de agua y los pacientes debridados mediante medios convencionales. Como éste es un estudio retrospectivo (relativamente no controlado), hay limitaciones a la interpretación de los datos. Este estudio fue aprobado por el Institutional Review Board como protocolo M-099-2004.

Resultados

En todos los pacientes se realizaron debridamientos bajo anestesia en quirófano. El grupo tratado con el chorro de agua estaba compuesto por un 55% de hombres, con una edad promedio de 46 años. El grupo de control se compuso de 57% de mujeres con una edad promedio de 54 años. Los tipos de úlceras incluyeron una mezcla de úlceras por decúbito, venosas o otras ulceraciones quirúrgicas, primariamente de heridas traumáticas y post-quirúrgicas.

No hubo una diferencia estadísticamente significativa en el tiempo del debridamiento entre los 2 grupos de tratamiento (P= 0.522, test de Wilcoxon) Sin embargo, se notó una diferencia estadística entre el número de debridamientos requeridas para preparar adecuadamente el lecho de la herida para el cierre o la curación secundaria. Las heridas del grupo control requirieron un promedio de 2 procedimientos, mientras que las heridas tratadas con chorro de agua requirieron un promedio de 1 procedimiento (P<0.001 test de Wilcoxon). El costo promedio de un debridamiento quirúrgico en el University Hospital fue de $ 3.393 dólares. Sobre esta base, el costo esperado de debridamiento fue de $ 6.700 dólares por paciente con técnicas convencionales (promedio de 2 procedimientos por paciente), comparado con $ 3.900 dólares con los procedimientos mediante chorro de agua (promedio de 1.14)

No se reportaron cuestiones sanitarias y de seguridad (por ejemplo, heridas cortantes, contaminación por salpicadura) con el uso del chorro de agua durante el período de estudio.

Discusión

El chorro de agua paralelo de alta potencia es un instrumento médico aprobado por la FDA con la habilidad de concentrar un chorro de agua en un implemento cortante de alta energía. Los chorros de agua han sido utilizados en la industria para cortar materiales blandos, como textiles, y para un corte de precisión de metales de alta densidad. Los chorros de agua han sido empleados en cirugía por décadas [4]. El irrigador pulsátil es un ejemplo de un chorro de agua de baja energía que opera a aproximadamente 40 psi. El chorro de agua paralelo de alto poder, no obstante, es un instrumento enteramente diferente que fue introducido en el año 2003. La solución salina utilizada en el chorro de agua está contenida en un circuito estéril que pasa a través de una bomba pequeña pero altamente poderosa. La solución salina es dirigida a través de un tubo de alta presión a una pieza de mano donde es dirigida, a su vez, en un giro de 180º y forzada a través de una boquilla de 0.005 pulgadas de diámetro [5].

La solución salina energizada emerge en un rayo enfocado de hasta 15.000 psi. El chorro de dicha solución es recolectado pasivamente mediante un puerto reductor opuesto. Debido al efecto Venturi, todos los restos de las heridas impactados y ablacionados por el chorro de solución salina son evacuados junto con la misma, dejando una herida prístina. El chorro de solución salina es dirigido paralelamente a la herida para que el mecanismo de corte sea una forma altamente controlada de escisión tangencial. La acción de corte le da al cirujano control sobre la superficie de la herida. Consecuentemente, todo el tejido necrótico, restos fibrinosos y tejido de granulación pueden ser removidos sin lesionar el sano tejido colateral subyacente [6-8]. Los cirujanos pueden realizar un debridamiento de herida más agresivo, removiendo simultáneamente menos tejido circundante (Figuras 1 y 2). La necesidad de significativamente menor de debridamientos con chorro de agua para preparar adecuadamente las heridas resulta en un manejo mejorado de la herida y en mejores resultados en los pacientes. En el esquema de la secuencia “TIME”, el debridamiento con chorro de agua mueva rápidamente la herida a través de la fase “TIM” al punto en que la curación de la herida (“E”) puede ser manejada con prestaciones definitivas tópicas o quirúrgicas.

· FIGURA 1: (a) Esta ulceración del Aquiles ocurrió en un paciente cuadripléjico. (b) El debridamiento hidroquirúrgico removió todos los restos necróticos, dejando intacto el tendón de Aquiles remanente, que fue seguidamente injertado con piel y curó.

· FIGURA 2: (a) Herida sin curar del talón después de la resección de un melanoma. Una delgada capa del flexor corto de los dedos y del tendón recubren al calcáneo. (b) La herida fue pintada con azul de metileno para marcar la profundidad de la resección. (c) El chorro de agua removió una fina capa de tejido enfermo teñido con el azul de metileno, mientras preservó una cobertura vascularizada sobre el calcáneo.

El debridamiento de una herida remueve el tejido necrótico, disminuye la carga biológica y estimula la cascada de curación. Las opciones para el debridamiento incluyen mecánico, enzimático, autolítico, biológico y quirúrgico. El debridamiento mecánico involucra la remoción de tejido necrótico tirando de él (por ejemplo una gasa húmeda sobre la herida que se deja secar y se retira) y daña necesariamente tejidos sanos subyacentes. El debridamiento enzimático con agentes tópicos (papaína-urea o colagenasa) es lento, trabajoso y de eficacia limitada en heridas densamente necróticas [9].

El debridamiento autolítico es igualmente lento e incontrolado con un riesgo aumentado de infección [9]. El uso de agentes biológicos, como gusanos, es efectivo pero desagradable para muchos pacientes y personal [9]. La cirugía sigue siendo el estándar de oro para el debridamiento de herida. El debridamiento tangencial con el sistema de hidrocirugía con chorro de agua agrega un control y precisión considerables a este proceso. Mientras que el instrumento es un ejemplo de ingeniería altamente sofisticada, es relativamente sencillo de usar y fácil de manejar. El chorro de agua es útil en una amplia variedad de aplicaciones, pero tiende a ser más efectivo en heridas con necrosis, restos fibrinosos o tejido de granulación.

En su forma actual, el instrumento no debrida de forma efectiva las escaras desecadas. En las úlceras por presión cubiertas con escaras secas, el abordaje preferido es remover de forma precisa la escara y luego usar el chorro de agua para debridar el tejido necrótico subyacente. Este abordaje de las heridas crónicas ha cambiado el paradigma del debridamiento. En el pasado, la mayoría de los autores usualmente preferían una amplia técnica de escisión para asegurar que toda la necrosis fuese removida. Esta técnica es típicamente, sangrienta, consume tiempo y remueve necesariamente una cantidad considerable de tejido sano adyacente. Utilizando técnicas quirúrgicas estándar, suelen ser necesarios múltiples debridamientos para eliminar todos los restos necróticos de la herida y minimizar, al mismo tiempo, el daño al tejido colateral. En algunos casos, particularmente en pacientes vasculopáticos, dejar atrás algo de tejido necrótico conduce a necrosis progresiva, mientras que el debridamiento agresivo puede exponer el hueso, tendón o ligamentos.

En estos escenarios, el abordaje hidroquirúrgico permitió una remoción tangencial precisa de toda la necrosis mientras que preservó el tenue tejido viable, como el paratendinoso o el periostio. El sistema de la hidrocirugía le permite al cirujano trabajar desde adentro de la herida en lugar de desde afuera. Usualmente, la herida puede ser debridada precisamente de todo el tejido no deseado en un solo acto quirúrgico. Esto facilita un tiempo más rápido de cierre quirúrgico o la aplicación de una terapia tópica efectiva.

Mientras que el uso de chorro de agua involucra el costo agregado de la pieza manual, otro equipo técnico puede ser eliminado (ejemplo, irrigador pulsátil, grandes bandejas quirúrgicas). El mayor impacto económico de la técnica hiroquirúrgica es análogo con los mejorados resultados en los pacientes. En este estudio, los resultados en los pacientes mejoraron y el hospital disminuyó el gasto de atención de los mismos mediante la reducción del número de procedimientos operatorios requeridos para preparar el lecho de la herida. El hospital ahorró, aproximadamente, $ 2.800 dólares por paciente.

Conclusión

La introducción del sistema de la hidrocirugía con chorro de agua en el 2003 ha conducido a un cambio paradigmático en el manejo quirúrgico de las heridas crónicas.  Los lechos de las heridas se preparan más rápidamente y con más precisión, lo que resulta en menos daño al tejido sano. Los pacientes requieren menos cirugía y el hospital ha realizado un significativo ahorro en el costo asociado con resultados mejorados en los pacientes.