En consecuencia, y atendiendo no sólo al notable incremento que está experimentando la prevalencia de los mismos, sino también al más que notable infratratamiento que, tras su presentación, sufren los afectados, el desarrollo de mecanismos eficaces dirigidos a su prevención se antoja como una necesidad fundamental.
En este contexto, debe destacarse el papel primordial que juega la antiagregación plaquetaria tanto en el tratamiento como en, sobre todo, la prevención de los procesos eventos aterotrombóticos. Más concretamente, el tratamiento con ácido acetilsalicílico a dosis bajas (Adiro, Bayer HealthCare). No en vano, tal y como constatan los numerosos ensayos clínicos publicados en la literatura, la administración de este inhibidor irreversible de la ciclooxigenasa de las plaquetas induce beneficios muy significativos –entre otros, una reducción muy importante y estadísticamente significativa de la tasa de episodios cardiovasculares– en el tratamiento de los pacientes con enfermedad vascular establecida cardiovascular previa y en pacientes con múltiples factores de riesgo aterotrombóticos sin enfermedad cardiovascular previa.
El beneficio asociado con la administración de ácido acetilsalicílico a dosis bajas ha venido reafirmado una vez más a través de las evidencias obtenidas en el estudio CHARISMA (Clopidogrel for High Atherotrombotic Risk and Ischaemic Stabilisation, Management and Avoidance), ensayo clínico internacional, multicéntrico, aleatorizado y doble ciego diseñado para, con un seguimiento medio de 28 meses, evaluar el potencial beneficio de la adición de clopidogrel (75 mg/día) al tratamiento establecido con ácido acetilsalicílico a dosis bajas (75-162 mg/día) en 15.603 pacientes mayores de 45 años en alto riesgo cardiovascular –presentación de enfermedad cardiovascular establecida o de múltiples factores de riesgo aterotrombóticos.
De acuerdo con los resultados, presentados el pasado mes de marzo en el marco de la 55 Sesión Científica Anual del Colegio Americano de Cardiología (ACC) celebrado en Atlanta (Estados Unidos) y publicados en la edición digital de la revista The New England Journal of Medicine, la adición de clopidogrel a la terapia con ácido acetilsalicílico a dosis bajas no conlleva una disminución del riesgo de muerte cardiovascular, infarto o ictus (6,8% vs 7,3%) respecto a la monoterapia con ácido acetilsalicílico. En palabras del Dr. Deepak Bhatt, director del Departamento de Medicina Cardiovascular de la Cleveland Clinic Foundation (Estados Unidos) e investigador principal del CHARISMA, “cuando diseñamos el estudio, esperábamos encontrar beneficios entre los resultados. Pero no ha sido así”.
Por el contrario, en pacientes asintomáticos tratados únicamente con ácido acetilsalicílico se observó una reducción del 20% de eventos cardiovasculares primarios (5,5%) frente al grupo tratado la terapia antiagregante dual: clopidogrel + ácido acetilsalicílico (6,6%).
En definitiva, y según concluyen los Dres. Marc A. Pfeffer y John A. Jarcho, del Brigham and Women’s Hospital de la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard (Estados Unidos), en el editorial publicado en la misma edición digital de NEJM, “la ausencia de un beneficio claro en términos de resultados clínicos, así como el incremento en la tasa de hemorragias –y sin olvidar en ningún caso las consideraciones económicas relacionadas con el uso a largo plazo de clopidogrel–, nos proporciona un argumento claro en contra del uso de la terapia antiagregante combinada en esta población de pacientes”.
A este respecto, puede por tanto afirmarse, como explicó el Prof. Freek Verheugt, jefe de Departamento de Cardiología de la Universidad de Nimega, “que estos hallazgos confirman las evidencias que teníamos sobre los beneficios del ácido acetilsalicílico a dosis bajas y reafirman su lugar privilegiado dentro del tratamiento antiagregante”. La bibliografía presenta evidencias en las que, caso del estudio COMMIT, se muestra que el tratamiento antiagregante combinado induce beneficios sin incrementar significativamente la tasa de episodios de sangrado, en pacientes con IAM agudo y en tratamiento a corto plazo. Ensayos clínicos que, sin embargo y contrariamente a lo sucedido en el CHARISMA, presentaban un seguimiento tan sólo a corto plazo (28 días). Es por ello que, atendiendo a estas últimas evidencias, puede afirmarse que el ácido acetilsalicílico a dosis bajas se corresponde con el único antiagregante plaquetario apropiado para ser empleado de forma prolongada.
Como resumió el Prof. Verheugt, “ahora sabemos que el tratamiento antiagregante combinado debe limitarse a su uso en situaciones agudas y terapias a corto plazo”.
Webs Relacionadas
Cleveland Clinic Foundation
Brigham and Women’s Hospital
Bayer
NEJM