Introducción

Hoy, con bastante frecuencia, un paciente con un diente faltante o no que no se puede rehabilitar, elige  tener un puente fijo. Para optar por un implante, estarían eligiendo un tratamiento que implica un trabajo en equipo, lo cual necesitaría más tiempo y costo. Este artículo describirá una tecnología para la colocación del implante y un protocolo quirúrgico que permitan a un odontólogo general realizar cirugía y prótesis óptimas y de una manera rentable.

Es importante que los odontólogos generales lleguen a ser eficientes en el  tratamiento para el reemplazo de un solo diente. Muchos odontólogos realizan sólo cierto tipo de cirugías, tales como extracciones quirúrgicas, cirugía periodontal y aplicada a la endodoncia. Si se realiza el entrenamiento adecuado, los odontólogos generales pueden realizar con éxito  todos los aspectos de la implantología. Los avances en las técnicas quirúrgicas y los componentes protésicos están haciendo que los implantes sean más rentables tanto para el paciente como para el odontólogo.

La gran mayoría de los odontólogos está recomendando los implantes para la estabilización del desdentado parcial  y de la dentadura. Sin embargo, muy pocos de estos dentistas realizan la cirugía de implantes. Es así, como a diferencia del resto de las áreas de la odontología, la implantología en gran parte se lleva a cabo en forma multidisciplinaria. Los odontólogos generales en Europa y Asia  han estado realizando con éxito todos los aspectos de la odontología de implantes. En Norteamérica el acercamiento coordinado a la cirugía y a la  prótesis hacen que el tratamiento para implantes sea costoso y demande mucho tiempo. Quizás ésta es parte de la razón de que más de cinco millones de puentes hayan sido colocados en los E.E.U.U. el año pasado.

Se encontró 7 años como índice de supervivencia de los puentes lo cual es significativamente menor que para un implante simple. El índice de permanencia de los puentes comenzó a declinar agudamente después de los 10 años. Las consecuencias de estas fallas, se deben principalmente a caries y enfermedad pulpar, a la pérdida periodontal del diente lo cual traería como resultado la pérdida del diente pilar. El alto índice de permanencia de un implante, combinado con una baja incidencia de complicaciones protésicas y de los dientes adyacentes , indica que claramente las ventajas de este tipo de tratamiento. La preservación a largo plazo del hueso es también una ventaja que ningún otro tratamiento puede igualar.

Mientras que explicamos a nuestros pacientes que los implantes son el mejor tratamiento, a ellos todavía les significa honorarios más altos, más citas, y considerar a un especialista que pueda evaluar el injerto de hueso. La realidad es ésa para muchos dentistas, un puente fijo es más provechoso que un implante en situaciones comparables.

En la práctica general, la mayoría de casos de implantes que vemos somos no son complicados. Los accesorios de hoy para implantes son extremadamente versátiles y requiere una arquitectura ósea menos que ideal. Podemos mejorar la salud del hueso en áreas edéntulas con reabsorción moderada sin someter al paciente al aumento de hueso, especialmente cuando las demandas estéticas son mínimas.
Desarrollo

Técnica quirúrgica

La  correcta selección del caso es fundamental para un tratamiento acertado. Esto se logra  reconociendo los casos con hueso favorable. La información de diagnóstico requerida para este protocolo quirúrgico incluye lo siguiente: modelos del estudio, radiografías (P.A., y panorámica), y resonancia del hueso del sitio quirúrgico. Estas medidas del espesor de los tejidos blandos son adquiridas usando una jeringa de anestesia y una lima de endodoncia con tope, actuando como calibrador de la profundidad. La resonancia se hace en la cresta ósea y se localiza en cada aspecto bucal y lingual, 90 grados a la superficie, depositando el anestésico en la punta de la aguja y haciendo tope en el hueso. Se mide y se registra el espesor de los tejidos blandos. Estos expedientes se envían a un laboratorio certificado para la construcción de un modelo tomográfico. El doctor también utilizará un” recubrimiento de la radiografía periapical ", (o plantilla) para la selección de tamaño del implante. Esto es una silueta del tamaño real de los diversos implantes disponibles. Actúa como ayuda de diagnóstico para que en el planeamiento inicial del caso se determine el hueso disponible en el sentido mesio-distal, y verticalmente con respecto al conducto del nervio mandíbular o al seno maxilar. Mientras que en el laboratorio, el técnico hace un corte seccionado transversalmente en el modelo, levemente distal al sitio quirúrgico y  paralelo a la angulación de las raices en el sentido mesio-distal de los dientes vecinos. Las medidas tomográficas del modelo se transfieren sobre el modelo para proyectar la cirugía  fuera de la boca. Un canal experimental se hace en la mejor dirección buco-lingual que abarcaría el centro del hueso. Un recubrimiento periapical del implante se sostiene al modelo. Una vista buco-lingual del implante en hueso es muy provechosa para evitar complicaciones. Cuando el doctor recibe el modelo tomográfico del laboratorio, el hueso aceptable se determina fácilmente viendo la posición del implante en las tres dimensiones.

El modelo tomográfico determina la mejor posición y dirección del cuerpo del implante para la integración, soporte del hueso y la posición de la corona. Sin embargo, igualmente importante es también la base para la construcción “de la guía tridimensional del dispositivo quirúrgico de retención del implante. Se utiliza una manga guía colocada en un pin índice, que ocupa el canal experimental que se ha creado para reflejar la dirección mesio-distal y buco-lingual ideales. Se forma una tríada de acrílico alrededor de la manga guía. La altura de la manga se ajusta para controlar la profundidad predeterminada de corte según lo calculado con la longitud experimental del taladro, la longitud y posición del implante con respecto a la cresta de los tejidos blandos. El taladro experimental tiene una abrazadera que actúa como tope y permite que al dispositivo quirúrgico controlar la profundidad exacta del corte según la altura de la manga guía. Realmente, la manga guía es un cilindro doble que ofrece una manga interna estrecha para el taladro experimental que se quita para crear una manga externa de un diámetro más ancho para las fresas de osteotomía más grandes. Con el uso de la guía tomográfica y el modelo tridimensional para el dispositivo de inserción de los implantes, estos son colocados exactamente en las tres dimensiones tratando los tres planos simultáneamente, que es buco-lingual, mesio-distal y vertical. Los procedimientos de diagnóstico realizados hasta el momento exigen un mínimo de tiempo, esfuerzo y costo pero brindan valiosa información y una guía precisa para la utilización del taladro. La cirugía del implante puede proceder ahora en forma segura.

En el caso de que por ejemplo esté ausente un incisivo central superior, en el sitio preoperatorio, se realiza un  agujero experimental asistido por el dispositivo para la inserción del implante de 1.8m m de diámetro se hace en los 2/3 - 3/4 de la profundidad predeterminada. La posición experimental del agujero entonces es verificada colocando un perno  guía en la preparación y radiografiándola. El agujero experimental se puede entonces llevar con seguridad a la profundidad ideal y verificar con otra radiografía. El hecho de que hemos establecido la presencia del hueso favorable y que este puede ser abordado de forma precisa, determina que un colgajo sea innecesario. Esto significa que podemos contar con un procedimiento rápido poco invasor, con mucho menos sangrado, trauma y dolor postoperatorio, mientras que permite una curación rápida y una posición más predecible de los tejidos blandos y la preservación de la vascularización.

El hueso se extiende con una serie de cortes laterales con la fresa para osteotomía . La preparación del hueso se puede  hacer a través de la guía del dispositivo de retención de los implantes , que se adapta para las herramientas de corte de un diámetro más grande. Todas las herramientas rotatorias se utilizan con un contra-ángulo a baja velocidad con la cubierta de reducción o una pieza de mano para el instrumental rotatorio de endodoncia. Un accesorio  de 4.5 mm de ancho por 15 mm de longitud hecho por B.A.S.I.C Dental Implants se pone 1-2m m debajo de la cresta de los tejidos blandos por vestibular, como la determinación de la posición de un margen labial para la corona y el puente. Puesto que el implante está fijado sólidamente en el hueso y el campo quirúrgico está limpio y seco, se puede tomar inmediatamente después de la colocación un impresión final. Un dispositivo de transferencia se empuja fácilmente hasta el final en el implante y es retirado con una impresión de polivinil-siloxano. Un casquillo curativo se junta con un inductor de la formación de tejidos, utilizado para el ensanchamiento del perfil del emergente de los tejidos blandos. Éste puede ser ajustado incluso más bajo para ser utilizado debajo de una prótesis removible provisoria.

La investigación basada en la evidencia de la  colocación del implante no sumergido en un solo paso es rotundamente clara. No hay diferencia en la oseointegración, la salud de los tejidos blandos, o la tasa de supervivencia cuando se compara a la cirugía de dos etapas tradicional, técnica sumergida , donde el paciente vuelve para una breve cita en dos meses para la comprobación de la óseointegración  progresiva, después de la cual comienza la fabricación protésica. La cementación del perno y de la corona se hace de manera simple, generalmente sin el anestésico, como si se tratara de la restauración de un diente endodonticamente tratado. Antes de la cementación, se toma una radiografía periapical para comprobar el ajuste marginal. Los cementos de resina han probado ser extremadamente confiables para la cementación del perno y de la corona con este sistema.

En caso de que el volumen del hueso sea cuestionable, puede ser necesario realizar un colgajo o realizar un relleno óseo. Los cirujanos dentomaxilares, y los periodoncistas, deben ser considerados en estas situaciones. Sin embargo, la mayoría de los casos encontrados en la práctica general califican para la cirugía sin colgajo, no sumergida. En resumen, este tratamiento de colocación de un implante fue terminado en esencialmente dos citas de trabajo con un postoperatorio entre ellas. El costo del implante, junto con todos los componentes y costo del laboratorio era levemente más alto que una cuenta del laboratorio para un puente de 3 unidades. Sin embargo, el tiempo de trabajo en el consultorio es considerablemente menor para este tratamiento que para las casos similares del puente.

Conclusión

Una de nuestras responsabilidades principales con los pacientes es la preservación de los dientes y de las estructuras orales asociadas. Usar los dientes naturales como pilares amputando el esmalte y aumentando las fuerzas oclusales, acortan indudablemente la esperanza de vida de estos dientes mientras que permiten la pérdida en forma contínua de hueso alveolar. Los dentistas generales cuya relación con los implantes se limita a la restauración protésica, recibirían la enorme satisfacción y beneficios considerablemente más altos implementando una cirugía de implante no sumergida ,de un solo paso y sin la necesidad de levantar un colgajo. Con la selección cuidadosa del caso esto está ciertamente dentro de las capacidades de un odontólogo general, con el entrenamiento y técnica apropiados. Los avances en la tecnología de la regeneración del hueso, combinados con un conocimiento y un entusiasmo crecientes de los dentistas generales, deben proporcionar a los cirujanos y periodoncistas orales más oportunidades en implantología, permitiendo a un mayor número de pacientes el acceso a esta ventaja.