El trastorno de ansiedad social (TAS), también llamado fobia social, y la depresión mayor habitualmente se presentan en forma simultánea. El National Comorbidity Survey mostró que el 27% de los sujetos con depresión mayor también reunían criterios de TAS y que el 34% de las personas con TAS también presentaban trastorno del humor. En pacientes con depresión mayor, el TAS es la patología intercurrente más común. Por su parte, en poblaciones de enfermos en atención primaria, el 58% de los casos de TAS tienen depresión mayor.
El inicio del TAS tiende a preceder al de depresión mayor. Asimismo, en enfermos con esta última patología, el TAS se asocia con inicio más precoz del trastorno depresivo, con pronóstico más desfavorable y con incremento sustancial del riesgo de intento de suicidio y dependencia del alcohol. El TAS se relacionó específicamente con un subtipo atípico de depresión. El TAS y la depresión atípica también comparten características clínicas de elevada sensibilidad interpersonal, como hallazgo sobresaliente y una respuesta selectiva al tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa respecto de los antidepresivos tricíclicos.
A pesar de la frecuente asociación, los rasgos atípicos del trastorno depresivo en pacientes con TAS han sido poco evaluados. Tampoco existen estudios que evalúen la respuesta a diversos tratamientos en individuos con ambas patologías. Más aun, los estudios clínicos en pacientes con TAS suelen, por lo general, excluir a los enfermos con depresión mayor. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), incluso el citalopram, son útiles en el tratamiento del TAS y de la depresión en forma aislada. En este trabajo los autores determinan la eficacia y seguridad del citalopram en pacientes con TAS y depresión mayor.
Pacientes y métodos
Se incluyeron pacientes de 18 a 65 años con criterios de TAS y depresión mayor según el DSM-IV. Se excluyeron enfermos con otras patologías psiquiátricas, trastorno bipolar y abuso o dependencia reciente de sustancias, entre otras. Se incluyeron sujetos con otros trastornos de ansiedad o con distimia, siempre y cuando estas alteraciones fuesen menos graves que los trastornos primariamente considerados.
Las manifestaciones atípicas de depresión se conocieron mediante la Atypical Depression Diagnostic Scale (ADDS). Fue requisito que el TAS fuese anterior en el tiempo o que clínicamente predominara sobre los síntomas de depresión mayor. Además, los participantes debían tener un puntaje de 50 o más en la Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) o 15 puntos o más en la Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD). Los pacientes, que no debían haber recibido medicación psicoactiva durante las 4 semanas anteriores al estudio, fueron tratados con citalopram durante 12 semanas. La dosis inicial fue de 20 mg por día, con duplicación según la tolerancia luego de 4 semanas y con aumento a 60 mg diarios después de las 6 semanas de terapia. La evolución se valoró según las escalas mencionadas y con la Clinical Global Impression (CGI).
Resultados
El estudio abarcó 21 enfermos, en su mayoría de sexo masculino y solteros. En 20 de ellos (95%), el inicio del TAS precedió a la depresión mayor mientras que en el paciente restante ambas patologías comenzaron en forma simultánea. En la semana 0, la gravedad según la CGI fue mayor para TAS que para depresión en 13 enfermos, fue equivalente en 7 individuos y más elevada para depresión mayor en un paciente. Las mediciones continuas de gravedad del TAS (con la LSAS) y de la depresión mayor (con la HRSD-21) no se correlacionaron en forma significativa al inicio. Tres enfermos tenían manifestaciones atípicas de depresión mayor según el DSM-IV (reactividad del humor con al menos dos hallazgos asociados).
Otros cinco pacientes probablemente presentaron síntomas atípicos según los criterios de la ADDS (reactividad del humor con una manifestación atípica como mínimo). La sensibilidad interpersonal, evidente en 18 sujetos, fue el único rasgo atípico encontrado en la mayoría de los enfermos. El 33% refirió tratamiento previo con ISRS, aunque por lo general en dosis inapropiadas, por lo cual no hubo mejoría o sólo aparecieron cambios mínimos. Otros trastornos psiquiátricos intercurrentes incluyeron fobia específica, trastorno de angustia, trastorno obsesivo-compulsivo, síndrome de estrés postraumático y trastorno de ansiedad generalizada. Catorce de los 21 enfermos incluidos en el estudio completaron las 12 semanas de terapia.
Cuatro pacientes la interrumpieron antes de la semana 2 y tres lo hicieron entre las semanas 6 y 8. El índice de respuesta (cambio en la CGI de 1 o 2 puntos) fue del 66.7% para TAS y del 76.2% para depresión mayor. En 14 enfermos se constató respuesta favorable en relación con los dos trastornos mientras que en dos sólo mejoró la depresión mayor. Entre los participantes que completaron la investigación, el índice de respuesta en TAS y depresión fue del 85.7% y del 100%, respectivamente. Los índices de respuesta valorados con la CGI fueron semejantes a los calculados por el profesional.
Todas las mediciones continuas de TAS, depresión, incapacidad y calidad de vida mejoraron significativamente con el tratamiento. Si bien ambas patologías presentaron respuesta favorable, los síntomas del TAS tendieron a mejorar menos. En relación con las manifestaciones del TAS, el 23.8% mejoró muy llamativamente y el 42.9% mejoró mucho. En relación con la mejoría de los síntomas de depresión, las cifras fueron de 61.9% y de 14.3% en igual orden. Según los criterios de remisión de depresión (CGI para gravedad de depresión de 1 o 2 puntos y HRSD-21 inferior a 8), el índice fue del 57.1%.
Los autores señalan que un puntaje de 49.8 en la LSAS representa síntomas de TAS clínicamente significativos y persistentes mientras que 5.1 puntos en la HRSD-21 están en el espectro de remisión. La mejoría de los síntomas de TAS fue más tardía y gradual en comparación con las manifestaciones de depresión. Entre los enfermos que completaron la terapia (n: 14) hubo mejoría sustancial en la HRSD-21 entre las semanas 0 a 4 y 4 a 8 pero no entre las semanas 8 y 12. En todos esos momentos de análisis, la respuesta en la LSAS fue favorable. El citalopram se toleró bien. La dosis promedio del fármaco en pacientes que completaron al menos 6 semanas de terapia fue de 37.6 mg por día. En general los efectos adversos fueron leves y transitorios. Sólo un paciente debió interrumpir el tratamiento durante los primeros días porque presentó aumento de la ansiedad mareos e insomnio, entre otras alteraciones. La sedación, mareos, náuseas, cefalea y descenso de la libido fueron los efectos adversos encontrados en más del 10% de los pacientes tratados.
Discusión
El estudio muestra que el citalopram es eficaz en el tratamiento de enfermos con TAS y depresión mayor en forma simultánea. Los resultados justifican una nueva investigación controlada con placebo para confirmar las observaciones. El TAS respondió más lentamente y en forma menos marcada que la depresión. Si bien hubo sensibilidad de rechazo individual en la mayoría de los pacientes, sólo el 14.3% presentó criterios definidos de depresión atípica.
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