La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados con infiltrado nuevo en la radiografía de tórax (RxTx) que se presenta en pacientes no hospitalizados durante  los 14 días previos; produce gran impacto tanto en el individuo como en la sociedad. A partir de 1991, se escribieron normativas para su diagnóstico y tratamiento en todo el mundo. En Argentina un grupo independiente elaboró una guía de práctica clínica publicada en 1997; más recientemente, hicieron lo propio especialistas en enfermedades infecciosas. Sin embargo, la NAC presenta cambios en su etiología, epidemiología y sensibilidad a antibióticos que obligan a la revisión periódica de las guías de diagnóstico y tratamiento. Este documento es el resultado del trabajo de un comité integrado por distintas sociedades científicas.

Métodos

El comité intersociedades nombró dos coordinadores y eligió a 30 miembros de las distintas sociedades que trabajaron en 6 equipos sobre cada uno de los principales tópicos que forman parte de este consenso. Luego de una reunión plenaria realizada en Buenos Aires en abril de 2002, se elaboraron las conclusiones que fueron sometidas a una revisión interna y a la redacción de un documento final. La base de este trabajo fueron las guías locales mencionadas, normativas elaboradas por sociedades médicas extranjeras y estudios clínicos significativos publicados durante los últimos 20 años, especialmente en los últimos 5. Se efectuó una búsqueda sistemática mediante la base de datos Medline para recoger información; excepcionalmente se utilizaron los datos provenientes de resúmenes u otro tipo de trabajos no publicados. La evidencia científica se clasificó en 3 niveles: tipo A, proveniente de estudios aleatorizados y controlados; tipo B, de ensayos controlados pero no aleatorizados; y tipo C, de series de casos y opinión de expertos.

Definición, epidemiología y etiología

La NAC es una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados con un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax (RxTx) que se presenta en pacientes no hospitalizados durante los 14 días previos. En Argentina es la sexta causa de muerte en general y la quinta en individuos mayores de 60 años. Según datos de otros países, la incidencia global es de 10-15 casos/1 000 habitantes/año, mayor en invierno. El 80% de los pacientes recibe atención ambulatoria. La mortalidad promedio es del 4%, en pacientes ambulatorios < 1%, en ancianos del 18%, en residentes geriátricos del 30% y en internados en unidades de cuidados intensivos (UCI) del 37%. En cuanto a la clínica, si bien en la mayoría de los sujetos no hay buena correlación entre la forma de presentación clínica (típica versus atípica) y el agente causal, en cierto número de casos se puede predecir la etiología neumocóccica. El dolor pleurítico es más frecuente en la NAC bacteriana, en tanto que el comienzo brusco lo es en la neumocóccica.

El término atípico sirve más para denominar a ciertos agentes (bacterias intracelulares como Legionella pneumophyla, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii y algunos virus respiratorios) que para caracterizar a neumonías de comienzo lento y disociación clínicorradiológica, como se consideraba anteriormente. Streptococcus pneumoniae, el agente causal más frecuente, produce el 60% de las neumonías bacteriémicas y probablemente la mayoría de las NAC sin patógeno identificado. Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus son menos frecuentes. La incidencia de gérmenes atípicos es variable; M. pneumoniae es predominante en individuos ambulatorios, C. pneumoniae es también muy frecuente y suele producir coinfecciones, mientras que Legionella, endémica en ciertas áreas geográficas y esporádica en otras, se encuentra habitualmente en pacientes más graves. El hallazgo de bacilos gramnegativos aerobios (BGNA) y Pseudomonas aeruginosa es de significado controvertido en cuanto a la atribución etiológica. Los virus influenza, parainfluenza, adenovirus y sincicial respiratorio (VSR) ocasionan aproximadamente el 10% de las NAC.

Si bien la categoría de neumonía aspirativa (macroaspiración) no está bien definida y la mayoría de los estudios no analiza su incidencia, el término se refiere a la infección que se produce en pacientes con mayor riesgo de aspiración. Los anaerobios se asocian con mala higiene dental. La tuberculosis (TBC) puede presentarse como NAC y debe ser tenida en cuenta por su alta incidencia, su asociación con la infección por HIV y por las ventajas que conllevan su diagnóstico y tratamiento oportunos. El síndrome pulmonar por hantavirus debe ser considerado en personas expuestas a inhalación de partículas infectantes presentes en la tierra contaminada por deyecciones del ratón que transmite la enfermedad.
La mayoría de los ensayos que analizan la etiología reconocen que en 3-14% de los sujetos es posible identificar dos o más patógenos como agentes causales (concurrente o secuencial). Además, aún con la utilización de una metodología diagnóstica rigurosa no es posible la detección de algún germen en el 20-60% de los pacientes con NAC. La distribución de los agentes suele ser diferente según el lugar de atención (ambulatoria, sala general o UCI) y la presencia de comorbilidades o factores de riesgo. En líneas generales, ciertos patógenos se aíslan con similar frecuencia en pacientes ambulatorios, internados fuera de UCI y en casos de NAC grave (S. pneumoniae); otros predominan en enfermos menos graves (virus respiratorios, M. pneumoniae, C. pneumoniae) y otros cuanto mayor es la gravedad de la patología (Legionella, BGNA, S. aureus, etiología polimicrobiana).
No se observa macroaspiración en los pacientes ambulatorios, la cual aumenta su incidencia con la gravedad. En este tipo de paciente predominan S. pneumoniae (20%), M. pneumoniae (13.5%) y virus (10.6%); en fumadores, mayores de 65 años o individuos con comorbilidades también es frecuente H. influenzae. En pacientes internados en sala general también predomina S. pneumoniae (20-60%); H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, Legionella, virus y la etiología polimicrobiana se encuentran en porcentajes cercanos al 10% cada uno. Según las condiciones epidemiológicas también se incluye a Mycobacterium tuberculosis en este grupo; los escasos datos disponibles en Argentina indican mayor frecuencia de BGNA y menor de Legionella. En pacientes internados en UCI es más común S. pneumoniae; otros agentes son BGNA, H. influenzae, S. aureus, patógenos intracelulares (en especial Legionella y M. pneumoniae) y en ocasiones P. aeruginosa. En personas jóvenes con neumonía grave y epidemiología compatible deben considerarse la infección por HIV, síndrome pulmonar por hantavirus y leptospirosis.

Distintas etiologías se asocian con determinadas condiciones epidemiológicas: H. influenzae con hábito de fumar, edad mayor de 65 años y comorbilidades; S. pneumoniae resistente a antibióticos (SPRA), con comorbilidades múltiples, infección por HIV, residencia en geriátricos y tratamiento con antibióticos beta lactámicos en los últimos 3 meses; BGNA, con residencia en geriátricos, enfermedad cardiopulmonar, comorbilidades múltiples y uso reciente de antimicrobianos; P. aeruginosa, con enfermedad estructural del pulmón (fibrosis quística, bronquiectasias, EPOC avanzada), uso de corticoides (más de 10 mg/día de prednisona), antibióticos de amplio espectro (más de 7 días en el último mes), desnutrición, neoplasia, anemia aplásica y antecedente de internación en UCI en el último mes; S. aureus, con insuficiencia renal, diabetes, residencia en geriátricos y epidemia de influenza; M. tuberculosis con alcoholismo, residencia en geriátricos, endemia, contacto con foco bacilífero, drogadicción endovenosa, infección por HIV y hemodiálisis. En los individuos con EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) los patógenos más comunes son S. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae y BGNA. En los pacientes mayores de 65 años, la neumonía es mucho más frecuente y grave, predomina S. pneumoniae y hay mayor incidencia de S. aureus, H. influenzae, BGNA e infecciones mixtas. En los residentes en geriátricos es más común SPRA y ocurren brotes ocasionales de influenza, VSR, C. pneumoniae, Legionella o TBC; no se demostró mayor incidencia de anaerobios, si bien suelen presentar condiciones que predisponen a la aspiración. En general, virus y bacterias son más frecuentes en ancianos, y agentes atípicos en los más jóvenes.

Estratificación de riesgo y sitio inicial de atención

Diversos estudios identificaron mediante análisis multivariado factores predictivos independientes de mortalidad. La mortalidad correlaciona con la edad, comorbilidades, hallazgos del examen físico, laboratorio y RxTx. Ningún factor pronóstico aislado es específico y sensible; el riesgo de morbimortalidad puede estratificarse por reglas que emplean variables pronósticas que complementan, pero nunca reemplazan, el juicio clínico. Entre las normas más difundidas y validadas se encuentran las de la Sociedad Británica de Patología Torácica (BTS, original y modificada) y el índice de gravedad de neumonía (PSI), el cual permite reconocer a los pacientes con bajo riesgo de muerte.

Las guías de la BTS son simples y posibilitan la identificación de los pacientes con alto riesgo de muerte o necesidad de internación en UCI. La guía de la BTS original se basa en la frecuencia respiratoria inicial (> 30 respiraciones/min, presión arterial diastólica < 60 mm Hg y urea > 42 mg/dl); la BTS modificada agrega confusión mental. Los autores proponen utilizar un algoritmo a partir de distintas reglas y publicaciones previas basado en la presencia de comorbilidades o factores modificadores y hallazgos físicos, de laboratorio y radiográficos. Correspondería internación si el enfermo tiene 2 o más factores modificadores (edad mayor de 65 años, neoplasia, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca, hepatopatía crónica, enfermedad cerebrovascular, esplenectomía, enfermedad pulmonar crónica, diabetes, alcoholismo, desnutrición, hospitalización en el último año por NAC) o alguna alteración significativa en el examen físico (taquipnea: > 30 respiraciones/min, taquicardia > 125 latidos/min, hipotensión arterial, temperatura > 40ºC o < 35ºC o compromiso del sensorio) o en los parámetros de laboratorio (urea > 50 mg/dl, leucocitos > 40 000 o < 3 000 por mm3, PaO2 < 60 mm Hg o SaO2 < 90%, hematócrito < 30%, sodio < 130 mEq/l, glucemia > 250 mg/dl o pH < 7.35) o en la RxTx (compromiso multilobar, aumento del infiltrado superior al 50% en las últimas 24 horas o derrame pleural voluminoso o tabicado). En pacientes de bajo riesgo pasibles de atención ambulatoria deben evaluarse las condiciones sociales; si éstas son malas debe procederse a la internación.

De los individuos con NAC hospitalizados, el 10-25% deben hacerlo en UCI debido a su gravedad. Los motivos más frecuentes de ingreso a la UCI son la necesidad de ventilación mecánica o de soporte hemodinámico. El desconocimiento de la etiología de la NAC grave no se asocia con peor pronóstico; en cambio, el pronóstico es desfavorable en caso de neumonías producidas por neumococo o BGNA y el retraso en el comienzo del tratamiento antibiótico. Para definir a una NAC grave un grupo de investigadores propuso la presencia de 2 sobre 3 criterios menores (presión arterial sistólica < 90 mm Hg, PaO2/FiO2 < 250 o compromiso multilobar en la RxTx), o de 1 sobre 2 criterios mayores (necesidad de ventilación mecánica o choque séptico). La sensibilidad de estos criterios es del 78%, con especificidad del 94%, valor predictivo positivo del 75% y valor predictivo negativo del 95%. Los puntajes de gravedad, como el APACHE II o el SAPS II, también predicen el curso evolutivo de la NAC.

Los autores sugieren la internación en UCI ante la presencia de 2 o más criterios de la regla BTS modificada, evolución desfavorable de las variables fisiológicas, insuficiencia respiratoria o requerimiento de ventilación mecánica, insuficiencia hemodinámica (especialmente requerimiento de inotrópicos), insuficiencia multiorgánica, compromiso del sensorio, dificultades para el manejo de las secreciones u otras situaciones que necesiten monitoreo en UCI. La incidencia de neumonía y de formas graves es mayor en pacientes que superan los 65 años, debido en parte a las comorbilidades, especialmente las neurológicas, que determinan mayor riesgo de aspiración, a menudo silente. La mortalidad por NAC también es elevada en este grupo de edad; hasta el 90% de las muertes por NAC corresponde a estos individuos. La postración en cama, alteraciones de la deglución, respuesta motora alterada y enfermedad neurológica previa predicen la aparición de NAC grave.

La NAC es frecuente en residentes en geriátricos, con una incidencia de 0.6-2.6 episodios por 1 000 residentes/día. Es la única infección que contribuye significativamente a elevar la mortalidad en estos enfermos y la causa más común de traslado al hospital. Las tasas de mortalidad oscilan entre 6.5-53%. En estos pacientes la propensión a broncoaspiración por trastornos deglutorios, alimentación por sonda nasogástrica y el uso de sedantes o hipnóticos aumentan el riesgo de NAC. Es una infección frecuente durante el embarazo, y comúnmente requiere internación; se trata de la patología mortal más común, con exclusión de las obstétricas. La mayor incidencia de asma, tabaquismo, inmunodeficiencias (HIV o por fármacos) y el uso de drogas ilícitas ha incrementado su prevalencia durante los últimos años. Los patógenos no difieren de los que afectan al resto de la población sana y joven, aunque el curso de algunas virosis, como influenza y varicela, es más complicado. Algunas de las dificultades que presenta la NAC en el embarazo están relacionadas con su diagnóstico, dado que la reticencia a realizar RxTx puede retrasar el inicio del tratamiento.

Diagnóstico

El diagnóstico de NAC es clínico; los métodos complementarios permiten confirmarla, conocer su extensión, identificar la etiología, categorizar la gravedad y reconocer complicaciones. La historia clínica, el examen físico, la RxTx y el laboratorio constituyen la base del diagnóstico; la confirmación etiológica depende de estudios microbiológicos. El diagnóstico requiere un cuadro clínico compatible (síntomas como fiebre, tos o secreciones purulentas, además de anomalías respiratorias focales en el examen físico) junto a un infiltrado pulmonar de reciente aparición en la RxTx. Los pacientes con comorbilidades o edad avanzada pueden presentar formas oligosintomáticas que determinan un retraso diagnóstico y terapéutico. La fiabilidad de los signos físicos está sujeta a variabilidad interobservador; el diagnóstico por examen físico ha sido correcto en menos del 40% de los casos.

El interrogatorio puede ofrecer algunos indicios en la orientación etiológica: alcoholismo, residencia en geriátricos, diabetes, tabaquismo o EPOC, mala higiene dental, drogadicción endovenosa, infección por HIV, aspiración, antibioticoterapia reciente, entre otros. El hemograma puede ser útil para evaluar el pronóstico, ya que el descenso del hematócrito (< 30%), la leucopenia o una marcada leucocitosis denotan gravedad. La oximetría de pulso evalúa la saturación y puede reemplazar o ser complementada con los gases en sangre. La determinación de urea, glucemia, función hepatocelular, ionograma y pruebas de coagulación agregan información útil. La RxTx anteroposterior y lateral permite definir el tipo de infiltrado (alveolar, intersticial, bronconeumónico), complicaciones (derrame pleural, cavitación), imágenes que despiertan la sospecha de un proceso específico (TBC) y extensión (puede tener relación con la gravedad y el pronóstico). Los diagnósticos diferenciales incluyen atelectasia, enfermedad difusa del parénquima, insuficiencia cardíaca, cáncer de pulmón, bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa (BOOP), neumonía eosinófila crónica, aspiración de partículas o contenido gástrico no infeccioso, enfermedades inmunológicas, toxicidad por drogas, vasculitis y embolia pulmonar. La tomografía axial computada de tórax puede demostrar infiltrados en pacientes con RxTx normal.

La sensibilidad y especificidad de los métodos microbiológicos para establecer la causa de la NAC son relativamente bajas. La determinación de la etiología permite plantear un tratamiento dirigido, rotar racionalmente a la vía oral, evitar el uso inadecuado de antibióticos y conocer la prevalencia y patrón de sensibilidad antibiótica de los patógenos. La búsqueda etiológica debe hacerse según criterios de rentabilidad; muchos expertos refieren que esto se justifica sólo ocasionalmente. Menos del 50% de los pacientes con NAC son capaces de producir un esputo de buena calidad (sin antibióticos previos, > 25 polimorfonucleares y < 10 células epiteliales planas bajo lente de 100 aumentos), en el cual la tinción de gram para S. pneumoniae y H. influenzae tendría una rentabilidad elevada. El cultivo de esputo tiene baja sensibilidad y especificidad y puede ser útil cuando se sospecha TBC. El esputo inducido se recomienda cuando se desea descartar TBC o Pneumocystis carinii y siempre que se asegure una adecuada protección al personal. Otros especímenes, como aspirado de tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía, tienen una utilidad similar a la del esputo.

El análisis cualitativo de una muestra obtenida por broncoscopia tiene el mismo o menor valor que el del esputo, por lo que se recomiendan cultivos cuantitativos del lavado broncoalveolar (LBA) o del material obtenido con cepillo protegido para aumentar la especificidad, indicados frente a la sospecha de TBC o P. carinii en enfermos que no producen un esputo adecuado, ante fracaso terapéutico, cuando se sospecha obstrucción bronquial sea tumoral o no, y en NAC grave que requiera internación en UCI e intubación. Los hemocultivos se reservan para los sujetos que necesiten hospitalización; suelen ser positivos en 5-16% de los casos. Ante un derrame pleural significativo debe realizarse toracocentesis con examen microbiológico, de pH y citoquímico del líquido; el cultivo positivo tiene escasa sensibilidad pero alta especificidad en la detección del germen. Las pruebas serológicas son útiles para detectar patógenos difíciles de cultivar como M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella y virus respiratorios.

La infección viral puede confirmarse mediante la búsqueda de antígenos o por reacción de cadena de polimerasa (PCR) en materiales clínicos (hisopados, aspirados, lavados de vías aéreas superiores e inferiores, biopsias o en sangre), por serología o cultivos.
En los pacientes con sospecha de NAC se recomiendan las opciones de mínima y máxima para la evaluación diagnóstica. Las primeras indican la intensidad de medidas diagnósticas que representan el límite inferior aceptable para una buena calidad de evaluación, mientras que las segundas, las medidas por encima de las cuales cualquier esfuerzo diagnóstico puede considerarse exagerado. Las opciones mínimas para enfermos menores de 65 años sin comorbilidades, mayores de 65 años con comorbilidades, internados pero no en UCI, NAC grave (hospitalización en UCI) son: RxTx de frente; RxTx de frente, más laboratorio básico (hemograma, uremia, glucemia, orina); RxTx de frente, más laboratorio según condición clínica, más exámenes microbiológicos habituales; RxTx de frente y perfil, más laboratorio según condición clínica, más exámenes microbiológicos habituales (incluso HIV), más gases en sangre, respectivamente.

Las opciones máximas incluyen: RxTx de frente y perfil, más gram y cultivo de esputo, más recuento y fórmula leucocitaria; RxTx de frente y perfil, más laboratorio básico, más gram y cultivo de esputo; RxTx de frente y perfil, más gases en sangre u oximetría, más exámenes microbiológicos especiales; procedimiento similar a este último, más exámenes microbiológicos especiales, más la consideración de estudios broncoscópicos, respectivamente.

Tratamiento antimicrobiano de la NAC

El tratamiento antibiótico debe efectuarse ante un diagnóstico bien fundado de NAC y no en infecciones banales, de etiología habitualmente viral, como bronquitis aguda. El agente causal raramente es conocido a priori y, por lo tanto, la terapia inicial es empírica. La recomendación antibiótica debe hacerse a partir de datos epidemiológicos o antecedentes del paciente que ayuden a predecir los microorganismos causales. Es importante realizar estudios regionales, adecuadamente diseñados, de vigilancia de la resistencia de los patógenos respiratorios. S. pneumoniae continúa siendo el principal agente etiológico; de modo que el tratamiento antibiótico inicial debe tener adecuada cobertura contra este microorganismo. Las variaciones en su perfil de resistencia a los antibióticos beta lactámicos han tenido escaso impacto en infecciones respiratorias, especialmente NAC. En Argentina, SPRA tiene una distribución en mosaico, con un predominio en grandes centros urbanos y población pediátrica (32.2% de resistencia en menores de 5 años).

En adultos, la resistencia a penicilina es del 20-24%. En ausencia de meningitis, la resistencia in vitro podría tener escasa relevancia clínica en la morbilidad y al pronóstico, dado que es probable que recién a partir de una concentración inhibitoria mínima (CIM) > 4 mg/l haya impacto en la NAC. Datos provenientes de los sistemas de vigilancia en adultos en Argentina no detectaron cepas con resistencia a penicilina > 4 mg/l, por lo que la neumonía neumocócica puede tratarse eficientemente con dosis altas de penicilina y aminopenicilina. Cuando hay resistencia a penicilina es más probable la resistencia a otros agentes no relacionados como macrólidos, trimetoprima-sulfametoxazol y el SPRA funcionaría como un marcador de multirresistencia. Algunas recomendaciones para combatir la resistencia incluyen restringir el uso de cefalosporinas de tercera generación y vancomicina durante la hospitalización, puesto que favorece la aparición de resistencia en bacilos gramnegativos y enterococo.

La utilización exagerada de macrólidos es preocupante debido al incremento de resistencia, mientras que el uso indiscriminado de fluoroquinolonas aceleraría la aparición de resistencia en S. pneumoniae y gérmenes gramnegativos. No debe utilizarse cotrimoxazol en el tratamiento empírico de la NAC, dado que la resistencia de los patógenos respiratorios es muy elevada. Es preferible tratar la NAC con un solo antibiótico si se tiene en cuenta que la terapia combinada conlleva mayor costo y toxicidad y que sólo se recomienda en NAC grave en enfermos internados en UCI y en infecciones documentadas o de alta sospecha de P. aeruginosa.

Esquemas terapéuticos empíricos recomendados

Grupo 1 (pacientes ambulatorios). En enfermos menores de 65 años sin comorbilidades los patógenos blanco son S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae; se sugiere el empleo de amoxicilina (1 gr cada 8-12 horas por vía oral); como alternativas y en alérgicos, eritromicina (500 mg cada 6 horas, vía oral) o claritromicina (500 mg cada 12 horas, vía oral) o azitromicina (500 mg/día el primer día y luego 250 mg/día por 4 días, vía oral) o roxitromicina (150 mg cada 12 horas, vía oral) o doxiciclina (100 mg cada 12 horas, vía oral). En pacientes con comorbilidades o mayores de 65 años los patógenos blanco son S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y BGNA y el tratamiento sugerido es amoxicilina/ácido clavulánico o amoxicilina/sulbactam (ambos a 875/125 mg cada 8-12 horas, vía oral); como alternativas y en alérgicos, gatifloxacina (400 mg/día, vía oral), levofloxacina (500 mg/día, vía oral), moxifloxacina (400 mg/día, vía oral) y ceftriaxona (1 gr/día, intramuscular).

Grupo 2 (pacientes que requieren internación en sala general). En pacientes menores de 65 años, sin comorbilidades y con sospecha de etiología neumocócica (patógeno blanco S. pneumoniae) se sugiere ampicilina (1 gr cada 6 horas, endovenosa); como alternativas o en alérgicos, claritromicina (500 mg cada 12 horas), clindamicina (600 mg cada 8 horas), gatifloxacina (400 mg/día), levofloxacina (500 mg/día), todos en forma endovenosa. En mayores de 65 años o con comorbilidades, los patógenos blanco son: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L. Pneumophila. Se sugiere ampicilina/sulbactam (1.5 gr cada 8 horas endovenoso) más claritromicina o ciprofloxacina endovenosas; como alternativas, ceftriaxona (2gr/día) o cefotaxima (1 gr cada 6 horas) más claritromicina o ciprofloxacina (400 mg cada 12 horas) endovenosos, y en alérgicos, gatifloxacina o levofloxacina más ciprofloxacina o clindamicina endovenosos.

Grupo 3 (pacientes con NAC grave que requieren internación en UCI). Con factores de riesgo para P. aeruginosa y patógenos blanco: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L. pneumophila. Se sugiere ampicilina/sulbactam más claritromicina o gatifloxacina o levofloxacina (750 mg/día) endovenosos; como alternativas, ceftriaxona o cefotaxima más claritromicina o gatifloxacina o levofloxacina endovenosos, y en alérgicos, gatifloxacina o levofloxacina mas clindamicina endovenosos. Con factores de riesgo para P. aeruginosa y patógenos blanco: P. aeruginosa, S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L. pneumophila. Se sugiere cefepima (2 gr cada 12 horas) o piperacilina/tazobactam (4.5 gr cada 8 horas) más ciprofloxacina (400 mg cada 8 horas) endovenosos; como alternativas, cefepima o piperacilina/tazobactam más amikacina (15 mg/kg/día) más claritromicina o ceftazidima (2 gr cada 8 horas), más gatifloxacina o levofloxacina endovenosas, y en alérgicos aztreonam (2 gr cada 8 horas) más amikacina, más gatifloxacina o levofloxacina endovenosos.

En el embarazo se recomienda utilizar los antibióticos de mayor seguridad para el feto, como beta lactámicos, eritromicina (etilsuccinato) y azitromicina; en NAC aspirativa, aminopenicilina más inhibidor de beta lactamasa, como monoterapia, y clindamicina como alternativa; si hay riesgo de infección por BGNA (infección mixta) combinar con ciprofloxacina o cefalosporina de tercera generación más clindamicina o metronidazol.
En cuanto a la duración del tratamiento para una NAC leve a moderada: 7 días; para los pacientes hospitalizados, 10 a 14 días. En pacientes que reúnan los siguientes criterios: mejoría de la tos y taquipnea, temperatura menor de 37.8ºC durante 8 horas y adecuadas ingesta oral y absorción gastrointestinal es posible el cambio de la terapia endovenosa a la vía oral; en cambio, no son aptos para la rotación antibiótica precoz aquellos con bacteriemia por Staphylococcus sp, infección por P. aeruginosa, por S. pneumoniae con compromiso extrapulmonar y neumonía por Legionella.

La mayoría de los pacientes mejora clínicamente al cabo de 3 días, la resolución radiológica del infiltrado ocurre a las 2 semanas en la mitad de los casos, a las 4 semanas en dos tercios y a las 6 semanas en las tres cuartas partes. La NAC que no responde se define por la persistencia del infiltrado pulmonar acompañado de fiebre, producción de esputo, dolor torácico o disnea, más allá del tiempo estimado para su resolución. La falta de respuesta puede ser temprana, a las 72 horas de inicio (fracaso del tratamiento), o tardía, por inadecuada mejoría radiológica a los 40 días de comenzado el tratamiento (resolución lenta). La resolución lenta, más común en enfermos hospitalizados, está básicamente relacionada con la alteración de los mecanismos de defensa, como en el caso de diabetes, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal aguda o crónica, alcoholismo, cáncer, edad mayor de 65 años, presencia de derrame pleural,  gérmenes como Legionella, S. aureus y gramnegativos entéricos o tratamiento inapropiado. El fracaso terapéutico temprano o tardío requiere revisar los cultivos y tomar nuevas muestras; la broncoscopia puede ser útil con LBA o cepillo protegido y efectuar biopsia transbronquial cuando se sospecha causa no infecciosa.

Tratamiento no antimicrobiano y prevención

En pacientes internados con NAC y especialmente en mayores de 65 años, es fundamental el suministro de fluidos, debido a que con frecuencia estos pacientes presentan disminución del volumen intravascular y requieren hidratación endovenosa con cristaloides. Las indicaciones para el soporte nutricional incluyen la desnutrición previa, la imposibilidad de ingesta oral y el compromiso multiorgánico. En los enfermos con NAC la mejoría del estado nutricional favorece su recuperación. Es necesario administrar oxígeno cuando la SaO2 es menor al 92%. En pacientes con EPOC es conveniente evitar niveles de SaO2 superiores al 88-90%. No está demostrado que los individuos que reciben oxígeno a flujo bajo o moderado, excepto aquellos traqueostomizados o con tubo endotraqueal, se beneficien con sistemas de humidificación. Tanto el empleo de mucolíticos como las maniobras de vibración y percusión no han demostrado utilidad. El drenaje postural, la tos asistida y la kinesioterapia torácica pueden ser útiles en enfermos con un volumen diario de expectoración > 25 ml o con atelectasias. Antes de la realización de fisioterapia respiratoria es necesario administrar previamente broncodilatadores para evitar la inducción de broncoespasmo e incrementar la eliminación de secreciones.

Dentro de las medidas potencialmente útiles en la prevención de NAC deben considerarse la profilaxis contra neumococo e influenza, de la aspiración orofaríngea o gástrica debida a trastornos deglutorios o de los reflejos protectores de la vía áerea superior, el cuidado del estado nutricional y la suspensión del hábito de fumar. Los antivirales son útiles en la quimioprofilaxis de la influenza y constituyen un complemento pero no un sustituto al uso de la vacuna. Entre las medidas tendientes a minimizar el riesgo de aspiración se incluyen: identificación de las personas en riesgo (enfermedad vascular o degenerativa del sistema nervioso central), evaluación del mecanismo de la deglución, manejo cuidadoso de la alimentación con sonda o gastrostomía, utilización prudente de sedantes e hipnóticos, entrenamiento de la deglución, posición semisentada y realización de maniobras que reduzcan el riesgo de aspiración.