El carcinoma hepatocelular (CHC) se encuentra en progresivo aumento debido a la frecuencia de las infecciones por los virus de la hepatitis B (HBV) y de la hepatitis C (HCV). En Japón el CHC es la tercer causa de muerte oncológica. Las metástasis hepáticas del CHC se observan y detectan con más frecuencia debido a los avances en los estudios por imágenes.
Métodos
En un período de 6 años, se detectaron metástasis extrahepáticas en 65 pacientes sobre un total de 482 pacientes con diagnóstico de CHC. El seguimiento promedio de los pacientes con CHC fue de 21 meses y el tiempo promedio de aparición de metástasis a partir del diagnóstico inicial de CHC, fue de 7 meses.
El CHC fue tratado en forma percutánea (ablación por radiofrecuencia o inyección de etanol), por cirugía en los nódulos solitarios, y por quimioembolización con catéter de agentes antitumorales en las metástasis múltiples.
Estudios de laboratorio. En todos los casos se midió el antígeno sérico de superficie para el HBV (HBsAg) y para el HCV se midió el anti-HCV. Se midieron mensualmente los marcadores tumorales AFP (prueba de la alfa fetoproteína) y PIVKA-II (proteína inducida por ausencia de vitamina K o del antagonista II) y se consideraron positivos valores >40 ng/mL y >20 mAU/mL respectivamente.
Diagnóstico de metástasis extrahepática. Las metástasis cutáneas se diagnosticaron todas por biopsia. Cuatro pacientes con metástasis linfáticas, un paciente con metástasis pulmonares, un paciente con metástasis ósea, y uno con metástasis cerebral, fueron diagnosticados por cirugía.
En los 54 casos restantes, las metástasis extrahepáticas fueron diagnosticadas por técnicas de imágenes.
Resultados
Características de los pacientes con metástasis extrahepáticas. En los pacientes con metástasis extrahepáticas se observó un predominio de HCV sobre el HBV (46,2% y 35,4%, respectivamente), así como una mayor tasa de los estadios 3-4b de la clasificación TNM (tumor, nódulo metástasis) en comparación con los pacientes que no tuvieron metástasis extrahepáticas. (P < 0.001). La AFP fue positiva en el 76,7% de los pacientes y la PIVKA-II en el 85,1% de los pacientes con metástasis extrahepáticas.
Zonas de metástasis. El sitio más frecuente fue el pulmón (53,8%) seguido por el esqueleto (38,5%), los nódulos linfáticos (33,8%) y las glándulas adrenales (16,9%) (Figura). El peritoneo, el cerebro y la piel fueron sitios de metástasis en menos del 10% para cada uno. Todos los pacientes con metástasis cerebrales también tenían metástasis pulmonares.
En los huesos las metástasis fueron múltiples en más del 50% de los pacientes, con alto predominio en las vértebras.
Figura. Metástasis extrahepática en parénquima pulmonar (flecha). Cortesía Dr. Adrián Huñis. Centro Oncológico de Buenos Aires.
Síntomas. Las metástasis más sintomáticas fueron las localizadas en los huesos (dolor intenso, o lesión medular cuando la localización era a nivel vertebral) y en el cerebro (parálisis).
Tratamiento. El tratamiento de las metástasis extrahepáticas se llevó a cabo en el 46,1% de los pacientes y consistió en radioterapia para las metástasis óseas y las cerebrales. En las lesiones aisladas linfáticas y de pulmón, se efectuó resección quirúrgica y siempre que el tumor original no mostró recidivas luego del primer tratamiento.
Pronóstico. La supervivencia al año de los pacientes con CHC y metástasis extrahepáticas es pobre y está por debajo del 30%. Los peores pronósticos se dieron en los pacientes con múltiples metástasis y con AFP elevado.
En el caso de las metástasis óseas la radioterapia no mejoró la supervivencia, pero sí la calidad de vida en más del 80% de los pacientes con dolor intenso.
Aspectos destacados
¿Qué se conocía del tema?
El CHC es frecuente dentro de los tumores y dentro de los factores predisponentes están la infección por HCV y en menor grado por HBV.
Las metástasis más comunes son las pulmonares y óseas.
¿Qué aporta este estudio?
Los factores que aumentan el riesgo de metástasis extrahepática son la presencia de un CHC en estadio avanzado y marcadores tumorales elevados, especialmente la AFP. El AFP es además un marcador de evolución de la enfermedad y de la respuesta terapéutica
¿Cómo se vincula con la práctica?
Cuando el CHC es de estadio avanzado o cuando la AFP está elevada, el paciente debe ser investigado exhaustivamente en busca de metástasis. El comportamiento de la AFP es un parámetro de la evolución del paciente y de la respuesta al tratamiento.
Las metástasis óseas deben ser tratadas precozmente, especialmente las vertebrales para prevenir lesión de médula ósea. La radioterapia es el tratamiento indicado y es efectiva en los pacientes con dolor.