La asociación de insuficiencia renal crónica (IRC) y enfermedad vascular está relacionada con alteraciones metabólicas, nutricionales y vasculares que pueden contribuir al aumento del riesgo cardiovascular.
Esta revisión examina la importancia de cuantificar la resistencia a la insulina (RI) una vez que se diagnosticó la IRC.

Definición de síndrome metabólico

Una vasta información muestra que muchos pacientes renales poseen una o más de las características que definen al síndrome metabólico y que son:
- 1 Perímetro abdominal > 102 cm en el hombre y > 88 cm en la mujer.
- 2 HDL 0,45 mmol/L en el hombre y 0.56 mmol/L en la mujer.
- 3 Triglicéridos > 1,69 mmol/L.
- 4 Presión arterial > 130/85 mmHg.
- 5 Glucemia en ayunas > 6,1 mmol/L.

En los pacientes con síndrome metabólico se detectaron diversas anormalidades bioquímicas y fisiológicas tales como: alteraciones de los glucocorticoides, hematocrito elevado, hiperuricemia, citoquinas proinflamatorias, tendencia a la trombosis, alteraciones del metabolismo graso visceral, disfunción endotelial y elevación de ácidos grasos no esterificados.

Determinación de la resistencia a la insulina

El procedimiento de elección para determinar la RI es la técnica de clamp euglucémico hiperinsulinémico. Se infunde insulina a un ritmo constante para elevar la concentración de insulina circulante hasta la deseada. Se toman muestras plasmáticas a intervalos regulares y se ajusta de manera continua una infusión variable de glucosa para mantener la concentración de glucosa constante. Puesto que la concentración de glucosa no varía, la cantidad de glucosa captada por todas las células del organismo debe ser equivalente a la cantidad de glucosa infundida.

Este método es el más preciso, pero también el más complejo puesto que dura 2 horas, requiere dos vías de infusión endovenosa, la canalización retrógrada de una vena de la mano y una bomba de infusión.
Otra técnica más sencilla es la prueba de tolerancia a la insulina que consiste en la infusión de un bolo de insulina y luego determinar el descenso de la glucosa en el plasma.

Resistencia a la insulina y IRC

Diversos estudios mostraron que la RI y la hiperinsulinemia se hallaban presentes en pacientes con IRC leve, aún con tasa de filtrado glomerular normal. Estudios japoneses, así como el tercer National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), mostraron una fuerte correlación entre la insulina plasmática y el riesgo de IRC.
No se pudo establecer hasta el presente cual de los dos es el factor causal del otro y la alta incidencia de RI en la población general hace más dificultoso definir su vínculo con la IRC.

También se observó que la hemodiálisis en pacientes con IRC terminal mejora la RI. Otra asociación interesante es la que existe entre la microalbuminuria y la RI. Es sabido que la albuminuria es un factor de riesgo cardiovascular y muerte por causa cardiovascular en los diabéticos, hipertensos y ancianos. La asociación de microalbuminuria y RI o su equivalente que es la hiperinsulinemia, es predictora de la gravedad de la enfermedad coronaria. En general en estos casos el paciente ya puede tener instalada la IRC.

En el paciente que recibió un trasplante renal la RI es un dato relevante porque está señalando la posibilidad de patologías subyacentes que repercutirán en forma negativa sobre el órgano trasplantado. Estas patologías son obesidad, diabetes, dislipidemia, hipertensión, e hiperfiltración. Varios agentes inmunosupresores afectan los componentes del síndrome de RI. La ciclosporina A aumenta el colesterol total y la apolipoproteína B, mientras que el tacrolimus reduce la depuración de LDL e inhibe a la lipoproteína lipasa. Por su parte, el sirolimus eleva los valores de colesterol y triglicéridos.

Citoquinas proinflamatorias y RI

Se han postulado varias citoquinas en la patogénesis de la RI y los adipocitos son una rica fuente de varias de ellas. Además, algunas de estas citoquinas tienen un comportamiento diferente en presencia de insuficiencia renal. El factor de necrois tumoral-a (TNF- a), la interleukina – 6 (IL-6), y la IL-1β, son reguladores del metabolismo adiposo y ejercen numerosas funciones sobre el sistema inmunitario del huésped.

Un estudio realizado en 233 pacientes con tratamiento de hemodiálisis encontró que el aumento de IL-1β, IL-6 y el TNF-α, estaban asociados con un aumento de la mortalidad. La leptina que regula el apetito y la homeostasis energética y es producida por los adipositos, es un predictor independiente de complicaciones cardiovasculares. En la IRC terminal, los valores de leptina están asociados con los de insulina. 
La proteína-C reactiva es uno de los marcadores más estudiados y está elevada en la obesidad, en la RI, en la disfunción endotelial y en los pacientes bajo diálisis. El aumento de proteína-C reactiva está asociado con complicaciones cardiovasculares, aterosclerosis y muerte.

La proteína más abundante producida por el tejido adiposo es la adiponectina, que ejerce una acción protectora antiinflamatoria y antiaterogénica y también aumenta la sensibilidad a la insulina por los tejidos. Los niveles de adiponectina suelen estar descendidos en los diabéticos y en los pacientes con enfermedad cardiovascular.

Resistencia a la insulina y tratamiento

El estilo de vida sedentario y la alimentación hipercalórica son dos de los más importantes factores que influyen sobre la RI. En forma opuesta, el ejercicio previene muchas de las alteraciones y patologías asociadas con la RI. Asimismo, la pérdida de peso mejora la sensibilidad a la insulina y reduce el estado inflamatorio de la sangre.
Las tiazolidinedionas (TZD) se emplean para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Son agonistas del receptor Y- del proliferador activado del peroxisoma que activa genes involucrados en la regulación de la insulina, la diferenciación del tejido adiposo y algunos aspectos del metabolismo lipídico. Una de ellas, la troglitazona fue retirada del mercado por sus complicaciones hepáticas, pero otros dos agentes de la misma clase: la rosiglitazona y la pioglitazona, están en uso. Las TZD poseen las siguientes acciones:

- Reducen los ácidos grasos circulantes.
- Reducen el TNF-α y otras citoquinas.
- Aumentan los niveles de adiponectina.
- Aumentan la sensibilidad a la insulina.
- Aumentan la concentración de HDL.
- Disminuyen los triglicéridos.
- Aumentan la resistencia de la LDL a la oxidación.
- Contribuyen a reducir la presión arterial y a mejorar la disfunción endotelial.
- Disminuyen la albuminuria.

La metformina es usada para la diabetes tipo 2 desde hace más de 40 años. Es muy efectiva para controlar la glucemia y en dosis altas tiene acción antiinflamatoria sobre las citoquinas y los componentes vasculares de la RI, pero estos beneficios son menores que el logrado con las TZD.

Numerosos estudios demostraron que los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (iECA) mejoran la sensibilidad a la insulina. Estos fármacos también reducen la predisposición a la diabetes en una forma más efectiva que los beta bloqueantes y los diuréticos. El estudio HOPE con el ramipril previno la enfermedad cardiovascular y redujo la incidencia de nuevos casos de diabetes tipo 2.
Otro efecto favorable de los iECA es una franca reducción de la microalbuminuria en los pacientes hipertensos con retardo de la progresión de la IRC.

Conclusiones

La consecuencia más importante de la IRC es un proceso acelerado de las patologías cardiovasculares. Los datos actuales sugieren que la RI predomina en los pacientes con IRC, e incluso se puede presentar durante el estadio precoz de la IRC. La capacidad de la RI de generar daño vascular independientemente de que coexista o no con otros factores de riesgo es un hecho bien documentado y los iECA y las TZD pueden modular favorablemente el daño vascular.
La determinación de la RI y la adopción de medidas para controlar el síndrome metabólico pueden ayudar a controlar la evolución de la IRC y prevenir las enfermedades cardiovasculares.

Aspectos destacados

٭ ¿Qué se conocía del tema?
El aumento de la RI está asociado con el síndrome metabólico y con el riesgo de enfermedades cardiovasculares.
٭¿Qué aporta el estudio?
El aumento de la RI puede ser un signo precoz de la IRC, aún estando normal la tasa de filtrado glomerular.
Se describen las acciones de los distintos agentes utilizados para la diabetes tipo 2. Tanto las TZD, como los iECA aumentan la sensibilidad a la insulina y disminuyen la albuminuria
٭ ¿Cómo se vincula a la práctica?
La determinación de la RI en un paciente con sospecha de síndrome metabólico o de IRC, es un dato más para administrar agentes que contengan la evolución de la enfermedad y reduzcan la tasa de riesgo cardiovascular.