En las últimas décadas se han hecho grandes avances en el abordaje ventilatorio de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. En la actualidad, se recurre a la ventilación con presión positiva no invasiva para pacientes seleccionados con insuficiencia respiratoria hipercápnica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), edema pulmonar cardiogénico y, para facilitar la ventilación discontinua de soporte para los pacientes con enfermedad pulmonar crónica. El concepto de estrategia ventilatoria protectora pulmonar ha revolucionado el manejo del síndrome de distrés respiratorio agudo. El proceso de liberación de la ventilación mecánica ha llegado a estandarizarse, gracias a los sucesivos trabajos que comprueban la respiración espontánea en todos los pacientes en los que está indicada la ventilación mecánica.
Ventilación no invasiva (VNIV)
La mayoría de los estudios avalan el uso de la VNIV en las exacerbaciones agudas de pacientes EPOC; edema pulmonar cardiogénico, sujetos inmunocomprometidos con insuficiencia respiratoria aguda y en pacientes seleccionados en quienes es difícil interrumpir la ventilación asistida.
Los autores aclaran que por las características de los pacientes, los trabajos sobre VNIV no tienen control ciego, con lo que cabe la posibilidad de sesgo. Por otra parte, dicen, la mayoría de los trabajos incluyen muestras pequeñas y casi todos los pacientes tienen diversas patologías subyacentes, lo que complica la interpretación de los resultados.
La VNIV se refiere al aporte ventilatorio con presión positiva mediante una máscara nasal o facial, con diferentes niveles de presión en inspiración y espiración (10-15 cm y 5-8 cm de H2O). Se diferencia de la ventilación con presión positiva continua en que ésta se administra con un nivel de presión constante durante todo el ciclo respiratorio.
Entre las contraindicaciones posibles de la VNIV en la insuficiencia respiratoria aguda es no contar con una sala adecuada (unidad de cuidados intensivos), pacientes con colapso cardiovascular o insuficiencia respiratoria grave ya que en estos casos puede requerirse una intubación endotraqueal de urgencia. El deterioro del estado mental también contraindica su uso.
Ventilación no invasiva en la EPOC
Comparada con el tratamiento convencional de la EPOC, muchos estudios aleatorizados comprobaron que la VNIV se asocia con la reducción del índice de intubación endotraqueal, como así un descenso de la mortalidad. Los autores expresan que 3 revisiones sistemáticas recientes confirmaron que la VNIV disminuye la mortalidad intrahospitalaria y desciende la necesidad de intubación en pacientes con exacerbaciones agudas y graves de EPOC. Otro metaanálisis llegó a la conclusión que la mayoría de los beneficios de la VNIV también se observan en sujetos con exacerbaciones graves de EPOC, con pH por debajo de 7,3, pero este dato no fue confirmado en otra revisión sistemática de 14 estudios controlados y aleatorizados. La respuesta a la VNIV en el transcurso de las primeras 2 horas, sobre la base de la mejoría del pH y de la PaCO2, es un parámetro predictivo del buen resultado de este tratamiento.
Ventilación no invasiva en pacientes inmunocomprometidos con insuficiencia respiratoria aguda
Dos estudios, aunque pequeños, sugieren que la VNIV podría ser beneficiosa en pacientes con falla respiratoria aguda hipoxémica.
La VNIV puede ser útil en sujetos con inmunosupresión grave, sobre todo los pacientes trasplantados o con neoplasias hematológicas, quienes presentan una tasa de mortalidad posintubación endotraqueal más elevada. De 40 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda postrasplante de órganos sólidos, los tratados con VNIV tuvieron un índice de intubación endotraqueal inferior, menor permanencia en salas de cuidados intensivos y mortalidad más baja durante la internación en terapia intensiva, pero, la mortalidad intrahospitalaria no fue sustancialmente distinta entre los grupos.
En otro estudio con enfermos febriles e insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica e infiltrados respiratorios, inmunocomprometidos por tratamiento por neoplasias hematológicas malignas, la VNIV intermitente se asoció con índices más bajos de intubación endotraqueal, de complicaciones graves y de mortalidad en terapia intensiva y global.
Ventilación no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica
Se evaluó la VNIV en pacientes con insuficiencia respiratoria de cualquier etiología pero, por lo general, en enfermos con PaO2 por debajo de 60 mm Hg respirando aire, en comparación con el tratamiento convencional. No se registraron diferencias sustanciales en la incidencia de intubación, permanencia en terapia intensiva o mortalidad pero en su estado general se comprobó que los enfermos con hipercapnia tienden a beneficiarse más con la VNIV. Un estudio más amplio que incluyó 105 enfermos (excluidos los hipercápnicos comprobó un descenso marcado en el índice de intubación, shock séptico y mortalidad en terapia intensiva y a los 90 días en los pacientes asignados a VNIV.
Con respecto a la utilización de la VNIV en pacientes que requieren intubación por insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica, un estudio de 64 pacientes, excluidos los sujetos con EPOC, comparó los resultados de la VNIV con la intubación endotraqueal. Se comprobó que los del primer grupo presentaron con menor frecuencia neumonía y sinusitis y tuvieron un período de internación en terapia intensiva más corto; no hubo diferencias en la mortalidad.
Síndrome de distrés respiratorio agudo
El tratamiento de los pacientes con lesión pulmonar aguda y síndrome de distrés respiratorio agudo se modificó sustancialmente en los últimos años. Anteriormente se ponía énfasis en mayores volúmenes corrientes porque este abordaje se asociaba con mejor oxigenación. Sin embargo, varios estudios en animales demostraron que este procedimiento, que puede aumentar la presión inspiratoria en la vía aérea, puede provocar daño pulmonar. El estudio del año 2000, del Acute Respiratory Distress Syndrome Network, que incluyó 861 enfermos asignados a terapia convencional o a volumen corriente bajo (6 ml/kg) con una presión en meseta inferior a los 30 cm de H2O debió ser interrumpido en forma prematura debido a que se constató una mortalidad inferior en el grupo tratado con volumen corriente bajo (31% en comparación con 40%). Este resultado resultó ser independiente de los factores clínicos de riesgo de distrés respiratorio agudo.
A partir de allí, el tratamiento en estos pacientes pasó a ser la ventilación con bajo volumen corriente. Una investigación nueva que evaluó el beneficio de combinar la aplicación de una presión positiva de fin de espiración más elevada con una ventilación de bajo volumen corriente, comprobó su eficacia, con un índice de mortalidad del 26%, notoriamente inferior al obtenido antes antes de comenzar a utilizar este procedimiento.
Un metaanálisis que revisó la utilidad del óxido nítrico como terapia adyuvante de la ventilación mecánica en pacientes con distrés grave (los autores aclaran que, aunque sólo 5 trabajos reunieron los criterios de inclusión) no mostró una influencia significativa sobre la mortalidad aunque hubo una mejoría transitoria en la oxigenación.
Cese (“destete”) de la asistencia ventilatoria mecánica y abandono del ventilador
¿Cuándo está indicada la extubación?
Las condiciones clínicas que deben considerarse para indicar la extubación del paciente incluyen la mejoría de la enfermedad subyacente causante de la intubación; parámetros hemodinámicos estables; condiciones neurológicas para la respiración espontánea; posibilidad de oxigenación con un aporte ventilatorio mínimo. Una vez decidida la extubación debe realizarse una prueba inicial de respiración y las mediciones realizadas durante este ensayo permitirán predecir el resultado de la misma.
Factores predictivos de la extubación exitosa
Si la prueba es satisfactoria, el mejor parámetro a tener en cuenta es la relación frecuencia respiratoria/volumen corriente o índice de respiración de Yang-Tobin. Para obtenerlo, estos investigadores reemplazaron los marcadores tradicionales de extubación –ventilación minuto y presión inspiratoria máxima– por este nuevo parámetro que con un punto de corte de 105 o menos se asocia con la mayor sensibilidad y especificidad. Más tarde, estos hallazgos fueron confirmados por otros estudios prospectivos. Un consenso de 2001 del American College of Chest Physicians recomendó un abordaje más gradual, incorporando mediciones objetivas de estabilidad clínica y valoraciones subjetivas de bienestar del enfermo; trabajo respiratorio y estado mental.
Ventilación no invasiva e interrupción de la ventilación
Los autores de esta revisión recuerdan que últimamente, varios estudios han evaluado el papel potencial de la VNIV en el cese de la asistencia ventilatoria mecánica, sobre todo en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o crónica secundaria a EPOC y fracaso de la extubación..
Las conclusiones de 3 estudios dicen que la VNIV: 1) se asoció con menor número de pacientes con fracaso de la extubación y menor mortalidad a los 60 días; 2) acortó la duración de la intubación aunque prolongó la duración total de la asistencia ventilatoria, sin influencia definitiva sobre la mortalidad; 3) gran disminución de la ventilación invasiva, la permanencia en la sala de terapia intensiva y hospitalaria.
Un metaanálisis de estos 3 trabajos, a los que se sumaron las conclusiones de otros dos estudios pequños reveló que la VNIV parece descender la mortalidad, la permanencia en el hospital, la incidencia de neumonía asociada con el ventilador y la duración total de la asistencia mecánica.
Sin embargo, dicen los autores, a pesar de los grandes avances conseguidos todavía faltan contestar numerosos interrogantes ya que, como comprobaron los especialistas del Cardiovascular Research Institute de San Francisco, California, los pacientes incluidos en estos estudios no habían evolucionado favorablemente en la prueba previa a la extubación y habían sido cuidadosamente seleccionados. Además, recibieron un monitoreo muy estricto para detectar con rapidez cualquier signo de necesidad imperiosa de reintubación.
Conclusiones
La ventilación no invasiva puede recomendarse como:
· una forma de terapia eficaz en las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el edema pulmonar cardiogénico
· útil en pacientes inmunocomprometidos con insuficiencia respiratoria aguda
· modalidad de “destete” cuando hay patología pulmonar crónica subyacente.
La estrategia se asoció con una disminución sustancial de la mortalidad, fenómeno que no se logró con otras modalidades, óxido nítrico y ventilación con alta frecuencia..