En el Reino Unido se considera que el SAMR (Staphylococcus aureus meticilino resistente) tiene una base predominantemente hospitalaria [1]. El esquema nacional de vigilancia para la infección del torrente sanguíneo con SAMR toma en cuenta los informes de bacteriemia generados en el hospital [2] pero no la bacteriemia por SAMR que es importada al hospital desde la comunidad. Para decidir a donde debe apuntarse para el control de la infección, los autores estudiaron la epidemiología del SAMR y del SAMS (Staphylococcus aureus meticilino sensible) en dos hospitales de Oxfordshire en un período de 7 años.

Métodos

Origen de los datos y diseño del estudio

El estudio involucró a los hospitales de agudos universitarios en Oxford, que ofrecen servicios regionales incluyendo cirugía cardiotorácica, neurocirugía y nefrología, y al Horton Hospital, un hospital general de distrito en Banbury. Juntos, brindan todos los servicios en agudo, clínicos y bacteriológicos, a un área de cerca de 600.000 personas. El primer estudio fue hecho en 7 años, hasta el 31/03/04 en los hospitales de Oxford. Para confirmar las observaciones, los autores realizaron un segundo estudio durante 5 años, hasta el 31/03/04 en el hospital de Banbury. Los datos del sistema de administración de pacientes estuvieron disponibles por 3 meses antes de comenzar el estudio en ambos hospitales.

Anonimato y vinculación de los registros

Los datos se hicieron anónimos transformando el número hospitalario, el número del servicio nacional de salud (NHS), el nombre y la fecha de nacimiento en códigos numéricos. Se vinculó los resultados microbiológicos anónimos hospitalarios, los resultados microbiológicos de la práctica general y los datos de actividad de los pacientes sobre la base de resultados agrupados compartiendo los números del hospital, del NHS y combinaciones del apellido, primera inicial y fecha de nacimiento. Todos los datos de actividad hospitalaria del sistema de administración de pacientes pudieron ser vinculados, pero un pequeño número de muestras microbiológicas no lo fueron.

Políticas de rastreo

Las mismas se basaron en las guías nacionales [3]; el rastreo para el SAMR en la admisión fue recomendado en las unidades de alto riesgo (renal, terapia intensiva y algunas guardias quirúrgicas).

Definición de casos

Se definieron los términos usados para: “caso de bacteriemia por S. aureus”, “admisión por bacteriemia por S. aureus”, “aislamiento previo de SAMR”, “admisión previa” y “estadía hospitalaria previa”.

Análisis estadístico

Se usó la prueba de X2 para examinar si el aislamiento de SAMR y SAMS ocurrió en proporciones similares en las muestras de admisión, en comparación con muestras posteriores tomadas después de la admisión. Los autores investigaron si el SAMR se volvió más común en las bacteriemias por S. aureus detectadas en la admisión, con el transcurso del tiempo. La cohorte de pacientes de Oxford fue analizada en 2 grupos separados: pacientes admitidos  en las guardias renal, oncológica y hematológica y todos los otros casos, para examinar la relación entre el aislamiento de SAMR y SAMS y las edades y exposiciones hospitalarias previas de los pacientes. La duración de la estadía fue comparada y se calculó el intervalo entre la admisión de interés y cualquier alta que hubiera ocurrido dentro de los 500 días precedentes.

Resultados

Incremento en bacteriemia por SAMR al arribo
Hubo 974 casos de bacteriemia por SAMS y 493 casos de bacteriemia por SAMR en los hospitales escuela de Oxford. Hubo 697 casos de bacteriemia por S. aureus en los primeros 2 días después del arribo, 102 pacientes fueron derivados de otro hospital. En el resto del análisis, los autores se enfocaron solamente en los 595 pacientes admitidos desde la comunidad. Los cultivos de admisión fueron responsables por el 49% (479/974) del total de episodios de bacteriemia hospitalaria por SAMS y 24% (116/493) del total de episodios de bacteriemia hospitalaria por SAMR (proporción significativamente diferente, X2 = 89, P < 0.001). Ambos, SAMR y SAMS, fueron recuperados en 3 casos, que fueron excluidos de los análisis ulteriores. Notablemente, la proporción de resistencia meticilínica entre las bacteriemias por S. aureus en la admisión se elevaron significativamente del 14% (16/115) en 1997 y 1998 a 26% (25/105) en 2003 (incremento por año 1.11, 95% intervalo de confianza 1.01 a 1.24). Este período también mostró un  marcado aumento en el asilamiento de SAMR de sitios diferentes de la sangre y un altamente significativo aumento en la proporción de pacientes admitidos con previo aislamiento de SAMR, desde el 2.6% al 7.2% entre 1997 y 2003 (incremento por año 1.19, 1.18 a 1.20).

Aislamiento previo de SAMR y bacteriemia por S. aureus a la admisión
El aislamiento previo de SAMR desde cualquier sitio estuvo fuertemente asociado con SAMR en la admisión en comparación con la bacteriemia por SAMS. A pesar de esto, entre los pacientes con bacteriemia por SAMR a la admisión, cerca de la mitad (56/116.48%) no tenían registros previos de aislamiento de SAMR.

Epidemiología de la bacteriemia por S. aureus en la admisión

La misma ocurrió predominantemente en pacientes que habían sido previamente admitidos en el hospital: de todas las admisiones, 91% de los pacientes con bacteriemia por SAMR (106/116) y 77% de los casos con bacteriemia por SAMS (369/479) tenían registros de contacto hospitalario previo. Al comienzo del estudio, los autores tenían información de solamente 3 meses de atención hospitalaria previa.

La tasa actual de bacteriemia por S. aureus al momento de admisión entre los pacientes sin admisiones previas fue de 40/100.000; las tasas entre los neonatos previamente sanos y aquellos dados de alta de especialidades tales como otorrinolaringología, cirugía oral y oftalmología fueron similares. En contraste, la tasas de bacteriemia por S. aureus en re-admisión después de egresos de otras especialidades como medicina de emergencia y trauma fueron 5 veces más altas, por encima de 200/100.000 egresos.

Los autores analizaron el tiempo desde el último egreso y la duración total de la estadía antes de la admisión, separando los casos renales, hematológicos y oncológicos de los otros, debido a la estadía diaria regular de los pacientes que se atendían en esos servicios. Entre los pacientes admitidos en esos servicios, el 90%, con o sin cualquier clase de bacteriemia, había visitado un hospital en los pasados 16 días. El aislamiento de SAMR no tuvo relación  con el tiempo previo en el hospital y la edad de los pacientes con SAMR no difirió de la de aquellos sin bacteriemia. De la admisión en otras especialidades, el aislamiento de SAMR estuvo asociado con pacientes más ancianos y con largas estadías hospitalarias. En pacientes con SAMR el tiempo promedio desde el egreso previo fue de 46 días en comparación con 104 días en pacientes con SAMS y pacientes sin bacteriemia (P < 0.001 para la diferencia entre SMAR vs. SAMS y SAMR vs. no bacteriemia, pruebas de Mann-Whitney U).

Epidemiología similar en un hospital general de distrito

Entre las 54.749 admisiones desde la comunidad durante abril de 1999 hasta marzo de 2004 en el hospital general de distrito, hubo 46 casos de bacteriemia por S. aureus en la admisión, de los cuales 37 fueron SAMS y 9 (20%) fueron SAMR. Los 9 casos de SAMR representaron 27%  de los 33 casos de SAMR en el hospital durante ese tiempo. Sólo 1 de los 9 pacientes había estado previamente en los hospitales de Oxford. Los pacientes con bacteriemia por SAMR en la admisión fueron significativamente de más edad que aquellos con SAMS (75.9 vs. 61.5 años, P = 0.01). La proporción de resistencia meticilínica entre los S. aureus en la admisión aumentó con el tiempo (incremento por año 3.7, 1.5 a 9.2).

Discusión

Los autores hallaron que los pacientes con bacteriemia por SAMR tendían a ser de más edad y habían sido más probablemente admitidos en el hospital previamente. Dado que el tratamiento  empírico habitual para la sepsis comunitaria adquirida no es activo contra el SAMR, los hallazgos del aumento de bacteriemia por SAMR en la admisión y su responsabilidad por cerca de un cuarto de la totalidad de las bacteriemias hospitalarias por SMAR en dos escenarios hospitalarios diferentes, debería promover la revisión del abordaje clínico a las poblaciones en riesgo.

Se identificaron 2 grupos discretos de riesgo de bacteriemia por SAMR al ingreso. El primero comprendió a los pacientes regularmente atendidos en los servicios renales, oncológicos y hematológicos, un grupo conocido por tener alto uso de dispositivos intravasculares. El segundo grupo, cerca del 70% de los casos en esos hospitales, los pacientes eran predominantemente ancianos, habían tenido previamente extensos contactos con cuidados médicos y podían – si los estudios en EEUU pueden ser extrapolados a esa población, tener factores de riesgo como diabetes, úlceras o sondas urinarias [4-6]. Solamente en cerca de la mitad de los pacientes con bacteriemia por SAMR a la admisión se conoció que habían tenido SAMR anteriormente.

Las limitaciones de este rastreo pasivo significan que los autores no pudieron excluir un pequeño número de casos de bacteriemia por SAMR verdaderamente adquiridos en la comunidad. Sin embargo, consideran que la adquisición, asociada con  los cuidados de salud, sigue siendo crítica para la bacteriemia por SAMR al arribo.

Hasta que los grupos en riesgo puedan ser identificados más específicamente, los autores sugieren que en hospitales con epidemiología de SAMR similar a la de los de ellos, los tratamientos empíricos contra el SAMR deberían ser considerados para los pacientes con sepsis que habían sido previamente admitidos.

Este estudio tiene sus limitaciones. En la encuesta de 7 años , solamente el 9% de los casos no tenía registros de contactos hospitalarios. No obstante, los autores no contaron con información sobre exposición en hogares residenciales y geriátricos, contactos con hospitales fuera de Oxfordshire o antes de 1997, o migración reciente al área de captación, que pudiera explicar la ausencia de contactos registrados en el 9%. La similitud de edad entre los pacientes con SAMR con y sin exposición hospitalaria registrada apoya esta explicación, en oposición a la enfermedad verdaderamente adquirida en la comunidad vista en otros países [7]. Esta limitación no altera la conclusión que, de los casos de bacteriemia por SAMR detectados en el hospital, un cuarto ocurrió en pacientes que habían recién arribado provenientes de la comunidad, que esta proporción está aumentando y que la bacteriemia por SAMR en la admisión permanece fuertemente asociada con contactos hospitalarios previos.

Este estudio reporta un riesgo aumentado de bacteriemia por SAMR al momento de la admisión en pacientes con previo aislamiento de SAMR, de alguna manera compatible con estudios más pequeños prospectivos [8] y retrospectivos [9] que mostraron aumento de enfermedad por SAMR en transportadores del SAMR en el hospital. Los autores rastrearon el SAMR al ingreso solamente en unidades seleccionadas – incluyendo terapia intensiva, cirugía renal y vascular y guardias de trauma – un abordaje que falla en detectar algunos pacientes SAMR positivos [10,11].

En los Estados Unidos, la asociación entre cuidados de salud previos y bacteriemia al momento de la admisión con organismos resistentes ha llevado a proponer esquemas refinados de rastreo usando una nueva categoría de bacteriemia asociada a los cuidados de la salud [12]. Los datos de este trabajo sugieren que la bacteriemia asociada a los cuidados de la salud presente al arribo hospitalario es un factor de contribución importante a las tasas totales de SAMR hospitalario en el Reino Unido. Es esquema obligatorio de rastreo de SAMR en Gran Bretaña [2] está siendo extendido para determinar la prevalencia de este problema nacional (G Duckworth, comunicación personal).