La Pseudomona Aeruginosa es una de las principales causas de queratitis bacteriana en general y en particular de la relacionada con el uso de lentes de contacto. En la última década, la segunda generación de fluoroquinolonas y, más específicamente, la ciprofloxacina tópica, reemplazó a los aminoglucósidos y se transformó en el tratamiento número uno para tratar infecciones oculares por P. Aeruginosa. Dada la excelente actividad contra los patógenos gram-positivos y gram-negativos más comunes en oftalmología, la ciprofloxacina se convirtió en el principal tratamiento contra la queratitis bacteriana y como profilaxis quirúrgica, desde su aprobación por la FDA en 1991. Su potencia y efectividad provocaron una menor incidencia de cultivos positivos de P. Aeruginosa y proporcionaron una respuesta al problema de la P. Aeruginosa resistente a los aminoglucósidos.
Tan solo diez años después de su introducción en oftalmología, comenzaron a aparecer informes de P. Aeruginosa resistente a la ciprofloxacina, planteando un nuevo desafío terapéutico en oftalmología. Al igual que la noticia de la existencia de P. Aeruginosa resistente a los aminoglucósidos dio lugar a la aparición de un nuevo medicamento: la ciprofloxacina, hoy en día la existencia de PARC requiere el desarrollo de antibióticos más efectivos.
La finalidad de este estudio es evaluar los antibióticos oftalmológicos in vitro y en queratitis en conejos para determinar un tratamiento terapéutico efectivo contra las cepas de P. Aeruginosa resistentes.
Pacientes y métodos:
Se determinó la susceptibilidad a la amicacina, ceftazidima, tobramicina, polimixina B, gentamicina, ticarcilina y a las fluoroquinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina y moxifloxacina) en 12 cultivos de PARC. Se utilizó un modelo de queratitis en conejos para determinar la reducción del conteo de colonias de PARC y para validar el modelo se utilizaron cultivos de P. Aeruginosa susceptible a la ciprofloxacina tratados con polimixina B/trimetoprima, tobramicina (14 mg/ml), ceftazidima (50 mg/ml) y ciprofloxacina (3 mg/ml).
El presente estudio intentó encontrar un tratamiento efectivo para la PARC entre los antibióticos oftalmológicos disponibles en la actualidad. In vitro, se descubrió que la tobramicina, ceftazidima y amicacina parecieran ser los mejores agentes contra la PARC. Sin embargo, ni la tobramicina ni la ceftazidima demostraron ser eficaces en el período de ocho horas de nuestro estudio de queratitis PARC en conejos. Sin embargo la ciprofloxacina actuó rápidamente (inhibiendo la girasa del ADN) como se demostró en el control positivo del modelo PASC y actuó durante las fases de crecimiento y estacionario de la replicación bacteriana. Debido a la capacidad de la PARC de causar daño ocular extensivo rápidamente, se hace indispensable descubrir un nuevo agente antimicrobiano que funcione tan rápidamente como la ciprofloxacina.
Siempre existen limitaciones en el uso de estudios in vitro e in vivo en animales para predecir la eficacia en pacientes. Normalmente, no existen normas de tratamiento ocular tópico que representen las concentraciones de antibiótico en el tejido ocular luego de una dosis tópica. Tampoco los ensayos en conejos reflejan el régimen de tratamiento de un paciente con queratitis. A pesar de dichas limitaciones, los modelos de queratitis en conejos resultaron útiles en el desarrollo de la tobramicina, ciprofloxacina y ofloxacina, y se pudieron predecir los resultados de los ensayos clínicos controlados.
Mientras que la manipulación de la molécula de fluoroquinolona mejoró la eficacia y redujo la resistencia de las últimas fluoroquinolonas (moxifloxacina y gatifloxacina) contra las bacterias gram-positivas, no se obtuvo ningún beneficio con respecto a las bacterias gram-negativas en relación con las antiguas fluoroquinolonas. Por lo tanto, existe una necesidad urgente de desarrollar mejores antibióticos para tratar las infecciones oculares por PARC.
Mientras tanto, ¿cómo tratar estas infecciones? Una posibilidad es el tratamiento combinado. Aunque la trobramicina fortificada por sí sola no funcionó en nuestro modelo de queratitis en conejos, resultó útil cuando fue combinada con ticarcilina (0,6%) con una dosificación tópica agresiva y frecuente durante un período prolongado.
La alternativa de combinación de antibióticos ha resultado efectiva en el tratamiento de infecciones sistémicas resistentes a fármacos. Adaptar esas combinaciones a las infecciones oculares por PARC puede resultar útil. La combinación de amicacina y carbapenem mostró ser efectiva tanto en infecciones sistémicas resistentes a los aminoglucósidos como en infecciones sistémicas por PARC. Existen posibilidades de éxito en tratamientos combinados pero deben ser probados en futuros estudios oftalmológicos.
Conclusiones:
Los presentes estudios de laboratorio sugieren que los antibióticos actuales no llegan a tener un resultado óptimo en el tratamiento de la queratitis PARC. Hasta que se descubran nuevos antibióticos, resultan efectivos los tratamientos combinados tales como la tobramicina fortificada junto con ticarcilina y otras combinaciones utilizadas a largo plazo con un tratamiento tópico agresivo.