La cirugía de catarata es uno de los procedimiento quirúrgicos más comunes en el mundo desarrollado. La cirugía mediante una pequeña incisión permite una rápida recuperación y buenos resultados visuales. Existen controversias en cuanto a que la cirugía de catarata podría acelerar la progresión de ciertas enfermedades oculares coexistentes como la diabetes y la degeneración macular asociada con la edad (DMAE). Asimismo, el tipo de lente intraocular (LIO) y los cuidados postoperatorios difieren de los de pacientes de rutina. En el presente estudio se presentan las pruebas publicadas y nuestra experiencia en el tema.
La diabetes, hipertensión y el índice de masa corporal han sido señalados como factores de riesgo para diversos tipos de opacidades en los lentes. La diabetes se asocia tanto con la catarata por edad como la catarata cortical. Existen estudios que señalan el incremento del riesgo de desarrollar cataratas en pacientes diabéticos. La diabetes mellitus parece se factor de riesgo para los pacientes más jóvenes y aumenta el riesgo de catarata cortical y subcapsular posterior. La cirugía de catarata está principalmente indicada para mejorar la función visual y proporcional una adecuada visualización de la retina y así evaluar la retinopatía diabética.-
La maculopatía pre-existente está fuertemente asociada con malos resultados visuales. Por lo tanto, el edema macular debe ser tratado antes de la cirugía. La extracción de catarata es recomendable y facilita la fotocoagulación retinal para detener la progresión de la retinopatía y permitir la identificación y tratamiento adecuado del edema macular subyacente (figura 1). Los pacientes con una retinopatía diabética más avanzada tienen mayores posibilidades de que progrese rápidamente y por lo tanto la cirugía debe ser considerada a la brevedad para iniciar el tratamiento sin demora.
Figura 1. A. Fondo que muestra un edema macular leve clínicamente significativo en un paciente joven sin catarata. B: Fondo de un paciente mayor con cierta opacificación del lente y edema macular significativo que requerirá tratamiento láser y cirugía de catarata.
Antes de la cirugía, los pacientes deben ser sometidos a un buen control diabético y no deben existir signos de infección ocular. La utilización de heparina (concentración 10 IU/ml) en la solución de irrigación, debido a los efectos anti-inflamatorios y anti-proliferativos de la heparina, puede resultar benéfico en pacientes diabéticos, sin embargo, no se han probado los efectos reales a largo plazo y la mayoría de los cirujanos no la utiliza. La reducción de la inflamación postoperatoria inmediata y temprana podría beneficiar a los pacientes diabéticos que corren mayor riesgo de inflamación.
Según estudios anteriores la facoemulsificación está asociada con una mejor agudeza visual postoperatoria, menor inflamación y menos necesidad de capsulotomía que de cirugía extracapsular en pacientes con diabetes. La miosis inducida por cirugía es más frecuente en los diabéticos y las cataratas de pacientes diabéticos tipo 2 son pegajosas y con consistencia de cuero, por lo tanto se recomienta que la facoemulsificación en este grupo de pacientes sea realizada por un cirujano experimentado. La habilidad del cirujano incide en el tiempo de la cirugía, disminuye la posibilidad de complicaciones intraoperatorias y como consecuencia también la inflamación postquirúrgica, reduciendo, tal vez, el riesgo de progresión de la retinopatía. Está indicado el tratamiento postoperatorio con gotas antibióticas-esteroides. Los pacientes con retinopatía previa o con una visión mala de la retina antes de la extracción de catarata deben ser controlados de cerca luego de la operación para observar la retinopatía.
La fimosis de la cápsula anterior (síndrome de contracción capsular) es más común en pacientes diabéticos, por lo tanto el tamaño de la capsulorrexis deberá ser mayor de lo normal y menor que la LIO para prevenir engrosamiento capsular posterior. Otros estudios han demostrado que la combinación de facoemulsificación, inserción de LIO en la cámara posterior, capsulotomía posterior y vitrectomía pars plana puede ser utilizada para tratar pacientes con complicaciones por retinopatía diabética y edema macular (figura 2). La cirugía combinada puede evitar una segunda operación.
Figura w. A: Fondo con edema macular y retinopatía diabética no profiferativa severa. B: Fondo con edema macular y retinopatía diabética proliferativa con nuevos vasos nasales hacia el disco. C: Fondo en el que se observa un tratamiento láser anterior en la mácula por edema macular significativo y retinopatía diabética proliferativa con nuevos vasos temporales hacia el área tratada.
Se requieren LIO de mayor diámetro para facilitar la visualización y el tratamiento de facomemulsificación retiniana. Por ejemplo, un LIO 6,5mm, proporciona un área óptica un 39,7% mayor que la LIO de 5,5 mm y puede ser crucial en el tratamiento adecuado de la retinopatía diabética. El diseño con bordes cuadrados evita la proliferación celular epitelial. Las lentes hidrofóbicas en acrílico con bordes cuadrados presentan una incidencia menor de opacificación de la cápsula posterior. Las LIO de siliconas provocan malos resultados en la visualización durante los procedimientos vitreo-retinianos y debe evitarse su uso en pacientes con alto riesgo de desarrollar retinopatía diabética avanzada. Las lentes acrílicas hidrofílicas son las más indicadas en pacientes de alto riesgo debido a que tienen la menor adherencia de aceite de silicona. El uso de LIO multifocales y acomodativas es controvertido.
La corrección quirúrgica de la catarata también es más problemática en pacientes diabéticos. La evidencias señalan que las barreras hemato oculares se ven implicadas como factores cruciales de progresión de la retinopatía diabética. Se han observado anormalidades en la función de la barrera hemato-retiniana en diabéticos sin retinopatía demostrada. El grado de disfunción de la barrera hemato-retiniana aumenta en la medida que se deteriora el nivel de la retinopatía diabética y como así también la aumenta disfunción de la barrera hemato-acuosa.
La cirugía de catarata por facoemulsificación sin complicaciones no provoca aceleración de la retinopatía diabética. El edema macular presente en ojos diabéticos al momento de la cirugía de catarata no se resuelve espontáneamente, pero el edema macular resultante de la cirugía, normalmente, se resuelve, en especial si la retinopatía es leve.
Al considerar la cirugía de catarata en pacientes con maculopatía asociada con la edad (MAE), lo más importante es considerar si la cirugía beneficiará realmente al paciente. Es fundamental determinar la severidad tanto de la maculopatía como el tipo de catarata antes de la cirugía y discutir con el paciente cuales serán sus expectativas de mejorar la visión mediante la cirugía de catarata. Es difícil interpretar la información disponible para determinar si la cirugía será o no beneficiosa. Los estudios realizados tienen diversos resultados.
En cuanto a la elección de LIO en pacientes con MAE, la luz azul ha demostrado acelerar el desarrollo de la MAE, la luz azul nociva se ve bloqueada en parte por la formación de la catarata, la cirugía por lo tanto removería el mecanismo protector natural de la mácula. Las LIO con tinte amarillo recientemente introducidas deben ser consideradas en pacientes con MAE. La sensibilidad de contraste también es mala en pacientes con MAE. Las LIO Tecnis Z-9000 mejoran la sensibilidad de contraste en un 40 % y podrían ser útiles en pacientes con MAE. Se necesitarían nuevas investigaciones para establecer si éstos beneficios teóricos son clínicamente significativos.
Se han hallado asociaciones significativas entre la presencia de opacidad en las lentes y la presencia de drusas y de enfermedad neovascular en MAE (Fig. 3) Existen informes de agravamiento de la MAE luego de la cirugía de catarata, esto ha conducido a no realizar la operación para no acelerar el proceso. El debate continuará hasta tanto existan estudios que prueben lo contrario. Con los nuevos tratamientos de neovascularización coroidal, como la terapia fotodinámica, y las drogas intraoculares como anticuerpos de factor de crecimiento endotelial, podrían ofrecer a estos pacientes tratamientos que estabilizan la visión antes y después de la cirugía de catarata.
Figura 3: A: Fondo con drusas grandes y blandas y cambios pigmentarios en la mácula con MAE. B: Atrofia geográfica y drusas en la mácula. C: Drusas grandes y blandas, acompañadas de leve hemorragia subrretiniana que indica la presencia de una membrana neovascular cerca de la fovea. D: Extensa cicatriz fibrosa disciforme con hemorragia subrretiniana y elevación en la etapa terminal de la degeneración macular asociada con la edad.
Conclusión:
La cirugía de catarata, uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes, se está realizando con mayor regularidad en pacientes con enfermedades coexistentes como diabetes y MAE. Persisten las controversias sobre la posibilidad de que la cirugía de catarata acelere la progresión de estas enfermedades.