La frecuencia de psoriasis en una población es del 1-2% y los costos por el tratamiento de la enfermedad son elevados, pudiendo aumentar más aún por el uso de tratamientos inmunosupresores o biológicos en las formas más graves de psoriasis.
Etiología y cuadro clínico
La etiología de la psoriasis no está bien dilucidada, pero se la considera un desorden inmunológico que produce una kinesia anormal de las células de la epidermis. La activación de los linfocitos T con producción de diversas citokinas, particularmente el factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-alfa), constituiría el mecanismo principal. El TNF-alfa estimula el reclutamiento y la infiltración de los linfocitos T y aumenta la proliferación de keratinocitos en las placas de psoriasis.
La enfermedad se caracteriza por placas escamosas sobresalientes que varían en tamaño, grado de inflamación y distribución. Las lesiones tienden a ser simétricas con predilección por los codos y rodillas, pero también se pueden presentar en las orejas, el abdomen, los pliegues glúteos, el sacro y los genitales. Las placas producen picazón, sensación quemante y dolor que varían según la extensión y el grado de inflamación. La psoriasis se alterna con períodos de mejoría y recaídas y rara vez se cura o desaparece en forma espontánea.
Tratamiento
El tratamiento de primera línea para la psoriasis tiene como meta: 1) reducir el tamaño, el espesor y la extensión de las placas, pápulas y eritema y 2) mejorar la calidad de vida desde el punto de vista físico, emocional y social.
La evaluación de la respuesta terapéutica se hace a través de una puntuación de gravedad y de extensión de la psoriasis (PASI: psoriasis area and severity index score). Se considera que una reducción del 50% de las lesiones es una respuesta positiva y una reducción del 75% o más, es una respuesta excelente.
El tipo de tratamiento dependerá de la extensión, morfología de las lesiones y la elección por el paciente, ya que algunos tratamientos son engorrosos (cremas locales), consumen tiempo (radiaciones ultravioletas), o son muy molestos (inyecciones en las lesiones).
Según las recomendaciones de la American Academy of Dermatology (AAD), el tratamiento para las placas leves a moderadas comenzará con la educación del paciente y corticoides tópicos con o sin alquitrán de carbón o calcipotrieno (vitamina D3 sintética). Seguidamente se puede emplear antralina o tazaroteno, solos o combinados con corticoides si el tratamiento de primera línea no produjo la respuesta esperada. Alternativamente, si no se logra el control de la enfermedad, se empleará la fototerapia con o sin fármacos como el psoralen o retinoides (Figura).
En la práctica los tratamientos son rotatorios para lograr las ventajas que cada agente posee. En la psoriasis grave se utilizan tratamientos sistémicos más potentes como el metotrexate, la ciclosporina, y los inhibidores del factor de necrosis tumoral (etanercept, infliximab).
Figura. Algoritmo de tratamiento para la psoriasis leve a moderada. UVB: fototerapia con radiación ultravioleta B; PUVA: fototerapia + psoralen.
En los pacientes con menos del 10% de superficie corporal afectada, los corticoides tópicos son la elección de primera línea y son económicos. Su acción es rápida, pero su interrupción puede exacerbar el cuadro. Como producen taquifilaxia a lo largo del tiempo, se los asocia con otro agente como calcipotrieno o tazaroteno. Este tratamiento se debe aplicar en forma continuada o por pulsos, pero no se debe interrumpir.
Si se emplean retinoides se los debe asociar con otro agente, ya que aislados suele ser inefectivos. Los retinoides poseen varios efectos colaterales como alopecía e hiperlipidemia y están contraindicados en el embarazo por ser teratogénicos. Los retinoides son efectivos cuando se los emplea a bajas dosis y asociados con fototerapia por medio de radiación ultravioleta B (UVB).
La fototerapia, incluyendo UVB o UV con psoralen (PUVA) y el excimer láser (XTRAC) son opciones de segunda línea. El XTRAC tiene sobre la UVB y PUVA la ventaja de liberar radiaciones de banda estrecha focalizadas a la zona afectada, por lo tanto es efectivo cuando las lesiones son circunscriptas. Desde el punto de vista económico el XTRAC es superior a las otras fototerapias.
Aspectos destacados
¿Qué se conocía del tema?
La psoriasis es una enfermedad de fisiopatología inmunitaria donde se destaca la activación de los linfocitos T y producción de citokinas como el TNF- alfa.
En general no hay curación definitiva contra esta patología.
¿Qué aporta el estudio?
Indica el tratamiento de primera línea y las opciones secundarias.
¿Cómo se vincula a la práctica?
Los corticoides deben emplearse combinados con otro agente como el calcipotrieno para evitar o reducir la taquifilaxia. Este tratamiento es uno de lo más económicos.
Los retinoides están contraindicados durante la etapa del embarazo y fuera de esa circunstancia se deben emplear a bajas dosis y asociados con otros agentes para evitar los efectos colaterales.
El XTRAC es útil en lesiones circunscriptas, mientras que la UVB y PUVA se utilizan para lesiones más generalizadas.