La diabetes, junto con el síndrome metabólico, son cada día más prevalentes, y ocasionan gran gasto de salud. Deben emprenderse campañas de detección precoz de las mismas y un tratamiento mejor de la diabetes, pues de no revertirse esta tendencia, no van alcanzar los recursos de Salud para el tratamiento de estas enfermedades.
La causa más importante de morbimortalidad es por la macroangiopatía, espe-cialmente el corazón, seguido por el ACV. La padecen más los diabéticos tipo 2 con otros factores de riesgo, con mal control de la enfermedad, avanzada edad, diabetes de larga evolución, obesidad androide.

Debemos recordar que la diabetes no se toma vacaciones, ni fin de semana. Por ello es importante lograr un buen control glucémico, pero para evitar las complicaciones no alcanza con la normalidad de la glucemia.
El desarrollo de las complicaciones es heterogéneo y multifactorial, intervinien-do la predisposición genética y alteraciones múltiples.
Se ve en la figura la relación de las complicaciones de la diabetes, con los nive-les de Hb A1 c en el estudio UKPDS. Las mismas se incrementan con la elevación de la hemoglobina, especialmente la microangiopatía y la neuropatía. Para el desarrollo de estas se necesitan cifras más altas de la Hb A1c, mientras que la aterosclerosis aparece en niveles de hemoglobina dentro del rango normal. Ello vuelve a resaltar, el papel de otros factores en el desarrollo de la macroangiopatía.

Las complicaciones de la diabetes, se producirían en la base de la predisposición genética, interviniendo:

Ø Los factores de riesgo clásicos de la aterosclerosis, que son más prevalentes y ocasionan más daño en la diabetes. Hay que buscar y tratar la hipertensión, las dislipemias, la obesidad, el sedentarismo, el tabaco, etc.

Ø Factores de riesgo específicos de la diabetes, entre ellos la hiperglucemia por el déficit de insulina, y la resistencia a la insulina, con la hiperinsulinemia. En este último caso con el mosaico de factores que significa el síndrome metabólico. Sería específico la elevación del PAI-I, el fibrinógeno, el factor de von Willen-brand, etc, así como el IGF-1 y los péptidos del tejido adiposo.

Ø Susceptibilidad genética: hay individuos que ante igual hiperglucemia, factores de riesgo y otras variables tienen más complicaciones y otros menos, lo que in-dica mecanismos
genéticos.

Se puede sospechar el componente genético, interrogando sobre la familia (lon-gevidad, complicaciones de la diabetes u otras complicaciones vasculares, especialmen-te a edades jóvenes.
El signo del rezo, se correlaciona con más complicaciones micro y neuropáticas; mientras que el lóbulo diagonal de la oreja, más con la macroangiopatía.
Habría varios marcadores bioquímicos, entre ellos el tenor de ciertas enzimas como la aldosa reductasa, la superóxido dismutasa etc.
Navarro López y colaboradores publican un artículo donde se puntualiza la rela-ción de los genes, con los factores de riesgo y las complicaciones

En forma esquemática podríamos decir que las complicaciones crónicas de la diabetes, se producen por el defecto de acción de la insulina, la cuál no metaboliza en la forma habitual y en los tejidos blancos, la glucosa. Por ello se incrementan una serie de pasos metabólicos, los que ocasionan alteraciones funcionales y orgánicas en la micro-circulación de todo el organismo.
 
Los pasos que se activan son:

Ø Activación camino polioles: lo cuál produce elevación del sorbitol intracelular con edema y caída del mioinositol, ocasionando:.
-Activación cascada DAG- PKC.
-Reducción actividad ATP asas Na-K
-Incremento del cociente NADH/NAD y reducción NADPH, lo que favo-rece la anoxia y el stress oxidativo.

Ø Aumento productos finales de glicosilación no enzimática.
-Autooxidación de la glucosa a glioxal, descomposición productos Ama-dori a deoxiglucosa y fragmentación Glicerol P a metilglioxal.

Ø Incremento del stress oxidativo, que es el paso más importante y el que coordina, dirige y amplifica alteración otros pasos.

Ø Aumento flujo vía metabolismo hexosaminas
-Se incrementa DHAP, con incremento del Glicerol P, lo que activa la PKC
-Se aumenta metilglioxal: con alteración de los ácidos grasos esenciales. Disminuye al gama linoleico, con caìda de la prostaciclina y elevación del tromboxano.
La activación de estos pasos metabólicos ocasionan una serie de problemas funcionales y orgánicos en la microcirculación.

Ø Alteraciones orgánicas: aumento del espesor de la membrana basal, depósito de material PAS positivo, y hierro coloidal negativo. Hay más colágeno (especial-mente IV) y elastina, con modificaciones de sus propiedades, existiendo un desequilibrio de los proteoglicanos (caída del heparan sulfato, elevación dermatan y condroitin sulfato).

Ø Alteraciones funcionales que se ocasionan por las alteraciones orgánicas, especialmente la variación de las cargas eléctricas de las membranas basales. Hay  aumento del tiempo de circulación con incremento de la permeabilidad. Hay anoxia por variación del cociente de oxido reducción, elevación del DPG, la Hb A1c y el aumento de la viscosidad sanguínea.

Ø Disfunción endotelial, por el mayor stress oxidativo, predominando los estímulos trombogénicos y vasocontrictores.

Ø Aumento viscosidad: por alteración de los glóbulos rojos (formación de pilas de moneda, con menor deformación). Hay un desequilibrio de las proteínas plasmáticas, con elevación del fibrinógeno, de la alfa 2 macroglobulina, y caída de la albúmina.

Ø Alteraciones coagulación: fibrinógeno, factor VII, von Willenbrand, etc.

Ø Alteraciones plaquetas: con mayor adhesividad y agregación, con mayor respuesta de los gránulos a diversos estímulos.

Ø Las alteraciones de la coagulación y de las plaquetas ocasionan trombos, con cierre capilar. Hay más esclerosis, con hiperflujo de los capilares restantes. La fibrosis y las alteraciones del sistema nervioso autonómico ocasiona una pérdida de la regulación, con más alteraciones hemoreológicas, que a su vez favorece el  cierre capilar. Ello ocasiona nuevo incremento de la perfusión desencadenando un círculo vicioso.
En la figura se ve lo planteado por Michael Brownlee sobre las complicaciones de la diabetes, resaltando el papel del stress oxidativo.
 

El 20 de diciembre se realizará el Simposio de Complicaciones de  Diabetes, para mas información haga click aquí