El incremento de las operaciones bariátricas ha sido exponencial, con una gran aceptación para estos procedimientos [1,2]. Aunque las tasas de complicaciones son relativamente bajas (las complicaciones mayores ocurren en aproximadamente el 10% de los procedimientos), pueden provocar importante discapacidad [1,3-6]. Los resultados adversos también provocan reclamos por mala praxis que son particularmente problemáticos para los centros de cirugía bariátrica. Por esas razones, los cirujanos que realizan estas operaciones deben estar bien preparados y deben poseer las habilidades técnicas requeridas para manejar las complicaciones, cuando ellas ocurran. El propósito de este artículo es revisar las complicaciones mayores que ocurren después de los procedimientos anti-obesidad y brindar recomendaciones en relación con su manejo.
En general, los pacientes para la cirugía bariátrica tienen escasas reservas fisiológicas y, debido a su gran tamaño, no manifiestan las complicaciones de la misma manera que los pacientes de tamaño normal. Por ejemplo, los pacientes obesos con peritonitis pueden no tener fiebre, dolor abdominal o contractura, o un elevado recuento de glóbulos blancos, que se podría esperar cuando está presente una sepsis intraabdominal. Los pacientes obesos pueden solamente tener taquicardia a pesar de una patología intraabdominal significativa. De todas las manifestaciones de sepsis intraabdominal, la taquicardia, con un pulso de más de 120 latidos por minuto, es el hallazgo más consistente y confiable [7]. Por esta razón, cuando los pacientes en postoperatorio de cirugía bariátrica comienzan con taquicardia, los médicos encargados de su control deberían asumir que existe un absceso intraabdominal o una filtración anastomótica. Los estudios por imágenes en estos pacientes para confirmar la sospecha de una fístula o absceso pueden no ser confiables debido a su gran tamaño. La reserva fisiológica es limitada en esta población de enfermos, de forma que cualquier retraso en el tratamiento de una complicación significativa reduce profundamente la habilidad del paciente para recuperarse.
La clave para obtener buenos resultados en los pacientes con cirugía bariátrica es tener un alto índice de sospecha cuando los mismos no progresan de la manera esperada después de los procedimientos bariátricos y reoperarlos en forma temprana. Es una mucho mejor política explorar a los pacientes sobre una base empírica, tan pronto como se haga evidente que tienen el potencial para una complicación grave, que esperar hasta que las pruebas de laboratorio o de imágenes confirmen el diagnóstico.
Prevención
El mejor abordaje para el manejo de las complicaciones es evitarlas. Aunque no existe un consenso sobre que características clínicas contraindican la cirugía bariátrica, ciertas características permiten predecir el riesgo quirúrgico. Las 2 más consistentes entre los estudios que han investigado este tema son el sexo masculino y el tamaño corporal [3,8-10]. Las dos pueden estar relacionadas porque los hombres tienden a ser más grandes que las mujeres y tienen la propensión para acumular grasa en el compartimiento abdominal. Siendo que esta distribución grasa es prominente en el campo operatorio para la cirugía bariátrica, esto aumenta su dificultad técnica.
Aunque no existe bibliografía que soporte la práctica [11], muchos cirujanos requieren que los pacientes hombres, grandes, con alto riesgo, tengan un cierto grado de reducción de peso preoperatoriamente. La grasa visceral abdominal es uno de los primeros compartimientos en perder grasa. Pequeñas pérdidas de peso resultan en una substancial reducción de la grasa visceral con una marcada mejora en el caso de cualquier procedimiento bariátrico subsiguiente. La pérdida preoperatoria de peso también establece la habilidad del paciente para cumplir con los regímenes dietarios postoperatorios y puede servir como un predictor del éxito a largo plazo para la operación.
La edad ha sido reportada variablemente como un factor de riesgo significativo para las complicaciones [8]. Aunque los pacientes de más edad pueden estar sujetos a tasas de complicaciones o de mortalidad más altas cuando ocurren las complicaciones, varias series han mostrado que los procedimientos quirúrgicos bariátricos pueden ser efectuados en los individuos ancianos con seguridad [12-14].
Aunque pocas series reportan resultados favorables para los pacientes muy enfermos, aquellos con complicaciones relacionadas con una obesidad mayor, tales como hipoxia oxígeno-dependiente, postración en silla de ruedas, hipertensión pulmonar refractaria al tratamiento, o insuficiencia cardíaca congestiva severa, muy probablemente presentan un riesgo excesivo para la cirugía. Hay series que demuestran que estos pacientes pueden ser sometidos a operaciones con resultados razonables. Sin embargo, los pacientes con esta magnitud de enfermedad no responden muy bien a la pérdida de peso debido a que sus defectos fisiológicos previos se han vuelto estructurales. La pobre respuesta de estos desórdenes a la pérdida de peso los colocan en un ecuación riesgo / beneficio desfavorable para la cirugía de reducción ponderal.
Más intrigante es la ausencia relativa de complicaciones cardiovasculares en los procedimientos de pérdida de peso. El síndrome metabólico acompaña frecuentemente a la obesidad y es la causa subyacente para la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica. Aunque los pacientes sometidos a las operaciones de pérdida de peso tienden a ser relativamente jóvenes, es razonable asumir que dada la relación obesidad-síndrome metabólico-enfermedad ateroesclerótica, podrían tener una relativamente alta incidencia de complicaciones relacionadas con la enfermedad cardiovascular. De hecho, éstas son raramente observadas [1,15]. Un estudio autópsico de pacientes que murieron después de procedimientos bariátricos halló que la ateroesclerosis fue raramente observada [16]. Esto, junto con el hecho de que muchos pacientes obesos son muy grandes para hacerles los procedimientos de prueba o intervenciones cardiológicas sugiere que la evaluación cardíaca preoperatoria extensa probablemente no es productiva.
Complicaciones específicas
Fístulas
Las filtraciones de las anastomosis o de las líneas de engrampado son las complicaciones más temidas. Se manifiestan con taquicardia y, variablemente, con signos de sepsis. El diagnóstico de estas complicaciones puede ser un desafío [15]. Los pacientes muy grandes pueden tener poco dolor abdominal. La fiebre o un recuento elevado de glóbulos blancos pueden estar ausentes. Aún cuando estuvieran presentes, estos hallazgos pueden ser similares a los cambios postoperatorios normales comunes en los pacientes con cirugía bariátrica. En un paciente que presente una taquicardia significativa (un pulso de más de 120 latidos por minuto), debería considerarse que tiene una fístula hasta que se demuestre lo contrario. Las fístulas pueden producirse en cualquier momento desde inmediatamente después de la operación hasta 7 a 10 días después. Cuando no son tratadas, la sepsis progresará y el paciente rápidamente desarrollará insuficiencia renal y respiratoria.
Nuestra política es que si la fístula no puede ser definitivamente descartada, el paciente debería ser sometido a cirugía tan pronto como aparezca la sospecha de filtración. Las seriadas gastrointestinales son útiles para establecer las filtraciones de la gastroyeyunostomía o de la línea de sutura mecánica de la bolsa gástrica superior. Sin embargo, las seriadas no descartan definitivamente las fístulas de otros lugares. Las filtraciones del estómago distal o de su línea de sutura mecánica no serán vistas en las seriadas y tampoco pueden visualizarse de manera confiable aquellas de la anastomosis yeyunal. El diagnóstico de fístulas en esas ubicaciones depende de la observación de colecciones líquidas intraabdominales en la tomografía computada. Debido al gran tamaño de los pacientes de cirugía bariátrica, los estudios gastrointestinales del tracto superior o las tomografías computadas pueden no brindar imágenes de la suficiente calidad para establecer el diagnóstico de una fístula.
Además, estos pacientes pueden ser muy grandes para el gantry de esos equipos. Por estas razones, la mejor política es tener un umbral muy bajo para retornar al paciente con sospecha de fístula al quirófano sin demoras. El fracaso en hacer esto es la causa más común de una severa discapacidad a largo plazo o de una muerte prevenible en los pacientes sometidos a cirugía bariátrica.
Las reoperaciones por fístulas comprenden una inspección a lo largo de todas las regiones en donde pueden ocurrir. Son operaciones técnicamente desafiantes. La clave es una adecuada exposición. Si es necesario, la incisión debe extenderse tanto como se requiera para visualizar todo el campo operatorio. Las exploraciones laparoscópicas pueden no revelar el origen de la filtración y deberían ser convertidas a procedimientos abiertos si la fuente de la fístula sospechada no puede ser identificada y reparada. Aunque el origen más común de las fístulas es la gastroyeyunostomía, otras áreas son propensas a la lesiones durante los procedimientos bariátricos. Durante la maniobra de envoltura del estómago, el esófago o la cara posterior gástrica puede ser desagarrados. Esas áreas deben ser cuidadosamente inspeccionadas. El azul de metileno puede ser de ayuda para identificar la ubicación de esas lesiones si se inyecta a través de una sonda nasogástrica. La inspección de la bolsa gástrica distal puede facilitarse con la colocación de un tubo de gastrostomía y la subsiguiente inyección de azul de metileno.
La línea de sutura mecánica gástrica y la anastomosis yeyunal también deben ser inspeccionadas completamente. De ser posible, las fístulas deben ser reparadas y se deben colocar drenajes.
Se debe ser cauto en con el manejo de los drenajes, porque existe la tendencia de dejarlos in situ por largos períodos. Aún los drenajes blandos de silastic tienen la propensión de erosionar las vísceras. Esto es especialmente cierto cuando hay gran cantidad de tejidos inflamados. Cuando los drenajes finalizan de evacuar cantidades substanciales de material, deberían ser removidos. Su reemplazo, quirúrgico o con técnicas radiológicas intervensionistas, es preferible a dejarlos que horaden el intestino. Cuando el débito es bajo y existe la duda en relación con la necesidad del drenaje, una radiografía contrastada por el tubo puede demostrar si el drenaje está evacuando una cavidad abscedada significativa o una fístula del tracto gastrointestinal. Cuando un drenaje se ha erosionado dentro del intestino, el diagnóstico pude obtenerse con un estudio contrastado a través del tubo. Si esto ocurre, el objetivo es crear una fístula controlada. Con el tiempo, se desarrollará un trayecto fistuloso y el drenaje podrá quitarse. Esto generalmente toma entre 3 y 6 semanas.
No todas las fístulas requieren manejo operatorio. En los pacientes con pocas manifestaciones clínicas de una fístula pequeña o bien contenida en los estudios contrastados, el tratamiento con reposo intestinal y nutrición parenteral es posible. Para los pacientes que tienen fístulas mayores en la región de la bolsa superior que no pudo ser adecuadamente reparada al momento de la reoperación, se puede colocar un tubo evacuador aspirativo de doble luz (salem sump) retrógradamente a través de la anastomosis gastroyeyunal desde la rama de la Y de Roux [17]. Esta técnica facilita la aspiración a largo plazo cuando hay una disrupción grande, sin la necesidad de comprometer la función respiratoria como ocurre cuando se requieren tubos nasogástricos. Esta técnica tiene además la ventaja de facilitar la alimentación yeyunal en el sitio en donde el tubo fue colocado retrógradamente en la rama de la Y de Roux, permitiendo que los pacientes que se recuperan de una fístula mayor no tengan retrasos prolongados en recuperar su habilidad para tolerar los alimentos orales.
Embolismo pulmonar
La segunda complicación más temida después de la cirugía bariátrica es el embolismo pulmonar. Afortunadamente, la embolia pulmonar solamente ocurre en 1% al 2% de los casos [1,6,8], aunque esto conlleva una mortalidad del 20% al 30% [18]. Puede ser difícil de diagnosticar en el postoperatorio de los pacientes con cirugía bariátrica. Los pacientes desarrollan una hipoxia profunda. No obstante, también pueden volverse hipotensos con signos de sepsis indistinguibles de aquellos observados en las fístulas. En consecuencia, cuando estos pacientes se presentan con un síndrome séptico e hipoxia, debe considerarse simultáneamente tanto la posibilidad de filtración como de embolia.
Ambas requieren tratamientos muy diferentes, de manera que es esencial establecer el diagnóstico correcto. Si el paciente puede caber en el tomógrafo, se debería hacer una tomografía computada helicoidal del tórax seguida de una toma de imágenes abdominales. Si no se halla aire o colecciones líquidas en el abdomen y el émbolo pulmonar se observa en el estudio torácico, el paciente debería inmediatamente ser anticoagulado. Por el contrario, si el estudio abdominal demuestra un absceso que puede ser drenado percutáneamente, esto debe hacerse. De otra manera, el paciente debería ser llevado al quirófano para una exploración abdominal.
El dilema más significativo se presenta cuando los pacientes son muy grandes para hacerse los estudios por imágenes. Bajo esas circunstancias, deberían ser inmediatamente explorados y, si no se halla patología intraabdominal, comenzar con la anticoagulación. Estas son situaciones de alto riesgo en donde no existen buenas opciones y el riesgo de mortalidad es muy alto. Por esas razones, muchos cirujanos bariátricos no operan individuos que son más grandes que la capacidad de los equipos de imágenes del hospital en donde la cirugía va a ser realizada.
La prevención es siempre la mejor estrategia de manejo. Debido al alto riesgo de complicaciones trombóticas en esta población de pacientes, hay un consenso uniforme que la anticoagulación subcutánea debe administrarse tanto pre como postoperatoriamente. No obstante, se sabe poco acerca de la dosis apropiada de estos agentes para paciente muy grandes. En ausencia de datos que sugieran la alteración de los dosajes de estas drogas en la obesidad mórbida, se administran las mismas dosis como para la profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP) en pacientes no obesos. Puede añadirse más protección mediante la colocación de dispositivos de compresión en los miembros inferiores durante y después de la operación. Frecuentemente, las piernas del paciente obeso mórbido son muy grandes para estos dispositivos, por lo que se usan bombas especiales para los pies. Los dispositivos deben quedar en su lugar mientras el paciente está en cama durante el período postoperatorio.
Algunos cirujanos recomiendan pruebas ecográficas de las extremidades inferiores preoperatoriamente para la presencia de TVP ya establecida antes de la realización de la cirugía bariátrica. Cuando se la halla, se colocan filtros en la vena cava inferior para minimizar el riesgo de embolia pulmonar postoperatoria. En la actualidad, no existe evidencia que apoye la aplicación de rutina de esta práctica.
Trombosis venosa profunda
Debido a su gran tamaño, los pacientes obesos mórbidos están en alto riesgo de desarrollar TVP postoperatoriamente. Esto es especialmente cierto para los pacientes con una capacidad de deambulación limitada antes de la operación. Como vimos para la embolia pulmonar, la prevención es crucial aunque la eficacia de las medidas preventivas usadas para los pacientes con tamaño normal no han sido establecidas para los obesos [18]. La TVP se manifiesta con un edema de comienzo brusco en la extremidad inferior, usualmente unilateral. El diagnóstico puede establecerse mediante eco-Doppler del sistema venoso del miembro inferior. Hecho el diagnóstico, el paciente debe ser anticoagulado con heparina y pasado a terapia oral con warfarina dentro de la primera semana después del desarrollo de la complicación. Típicamente, los pacientes son anticoagulados por 3 meses después de la aparición de la TVP.
Pérdida de peso inadecuada
Esta complicación puede ser la más desafiante para el equipo de salud. Tanto como el 25% al 30% de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica experimentan una pérdida inadecuada de peso [6,19]. Los pacientes tienen a menudo objetivos irreales para si mismos en términos del grado esperado de pérdida de peso. Frecuentemente buscan obtener un peso corporal final que está lejos de ser posible. Las tablas de peso-altura ideales son ubicuas y los pacientes a menudo creen que deben alcanzar el peso que esas tablas indican. Esto rara vez es posible para individuos que son lo suficientemente grandes como para calificar para cirugía bariátrica. En promedio, la pérdida final de peso en de un tercio del peso original [20]. Un extenso asesoramiento preoperatorio es esencial en relación con el logro de una pérdida de peso realística con la cirugía bariátrica.
Los pacientes perderán rápidamente peso en los primeros 3 meses después de la cirugía. Entre los 3 y los 12 meses, la pérdida de peso será mucho más lenta pero continua hasta que se alcance la meseta.
Es común para los pacientes que se vuelvan ansiosos en relación con el enlentecimiento de la pérdida de peso, especialmente si se aclimataron con la operación y tienen menos inhibiciones en sus hábitos alimentarios que los experimentados inicialmente después del procedimiento. Comúnmente, los pacientes expresarán preocupación sobre que la operación ya no está funcionando. La seriada gastrointestinal alta es apropiada para asegurase la integridad de la reconstrucción gástrica. Una vez que los factores técnicos han sido descartados, los pacientes deben ser derivados para ser aconsejados alimentariamente con el objeto de reforzar el concepto que la operación es un ayudante de un plan dietario global y no producirá una pérdida adecuada de peso en ausencia de esfuerzos concientes para un control dietético por el paciente.
Muchos pacientes experimentarán una recuperación gradual de peso 2 ó 3 años después de su cirugía. Una vez más, se debe excluir la falla técnica de la operación y si la cirugía está intacta el paciente debe ser derivado para asesoramiento alimentario. Los abordajes quirúrgicos para las fallas técnicas varían dependiendo de qué tipo de operación se efectuó. Las gastroplastias verticales con banda fallan en varías formas importantes. La obstrucción de la salida de la bolsa puede provocar síntomas similares a una enfermedad por reflujo gastroesofágico, pérdida excesiva de peso o vómitos intratables. Si la seriada gastrointestinal muestra una línea de sutura mecánica intacta, la salida de la bolsa puede ser resecada y una asa de yeyuno en Y de Roux llevada como un bypass gástrico a la bolsa residual. En la circunstancia de una gastroplastia obstruida con la línea de sutura mecánica intacta, no hay necesidad de revisar la bolsa y los intentos para hacerlo expondrán al paciente a un riesgo innecesario de complicaciones quirúrgicas.
Los pacientes que han tenido una gastroplastia con banda seguida por recuperación de peso y dehiscencia de la línea de sutura mecánica, deben ser convertidos en un bypass gástrico [21]. Esta operación es más extensa que la necesaria para aquellos con obstrucción de la salida de la bolsa y una línea de sutura mecánica intacta. Bajo esas circunstancias, la bolsa debe ser disecada y el estómago dividido o re-engrampado a nivel de la línea previa de sutura mecánica. Un asa de yeyuno en Y de Roux es llevada a la bolsa resultante para crear una bypass gástrico.
A los pacientes que han recuperado peso con un bypass gástrico que está intacto en los estudios contrastados, no se les debería ofrecer una terapia quirúrgica ulterior. Invariablemente estos individuos no cumplen con la terapia alimentaria y fracasará cualquier intento de operación de revisión para pérdida de peso. Esto es especialmente cierto para los pacientes en los que se encuentra una bolsa o un estoma dilatados y le atribuyen a esos hallazgos la recuperación de peso. Las reoperaciones para reducir el tamaño de la bolsa o del estoma son técnicamente complejas y tienen una alta tasa de complicaciones. Existe una extensa experiencia con los intentos para inducir ulterior pérdida de peso mediante la revisión de la bolsa. En general, estas revisiones no son efectivas [22]. No obstante, si la recuperación de peso está asociada con una dehiscencia de la línea de sutura mecánica, vale la pena repararla mediante división del estómago. Bajo esas circunstancias, existe una clara falla mecánica que es factible de reparación. Como regla general, la cirugía bariátrica reoperativa debería ser lo más simple posible. Entonces, la rama de Roux no debería ser revisada a menos que sea absolutamente necesario y la línea de sutura debería ser reparada sólo cuando la dehiscencia sea claramente la razón por la que un paciente haya recuperado peso.
Lo más desaconsejable es la creación de una rama de mala absorción cuando una Y de Roux convencional está intacta. Los pacientes con una Y de Roux intacta que recuperaron peso generalmente no cumplen con el manejo dietético postoperatorio. La conversión de estos pacientes a un procedimiento de mayor malaabsorción está asociado con un riesgo sustancial. Estos pacientes son propensos a desarrollar una severa malaabsorción seguida por malnutrición. Cuando esto ocurre, los pacientes requieren una nutrición parenteral hasta que puedan ser devueltos a un estado nutritivo normal. Esto puede llevar varios meses de terapia. Una vez restablecidos, estos pacientes requieren una reoperación con avance de la yeyunostomía a una posición más proximal. Otra complicación frecuente observada en pacientes que han tenido un procedimiento de Roux convertido a una derivación biliopancreática (DBP) es aquella de los severos efectos colaterales gastrointestinales típicos de estos procedimientos. La distensión abdominal, dolor, flatos olorosos y diarrea se presentan comúnmente en estos pacientes que buscan atención médica. Los síntomas son mas severos para pacientes que tienen DBP como procedimiento de salvataje, ya que aquellos en los que fracasa el bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) son altamente propensos a el desorden de los hábitos alimentarios que resultan en severos efectos colaterales gastrointestinales cuando se crea una DBP.
Deficiencias nutricionales
La mala nutrición puede ocurrir después de cualquier procedimiento de pérdida de peso. Debe aconsejársele a los pacientes que tengan un seguimiento alejado de por vida con un profesional de atención primaria y un dietista. La malnutrición proteica-calórica puede ocurrir. La neuropatía periférica secundaria a la deficiencia vitamínica es sorprendentemente común. En una serie de 435 pacientes sometiéndose a procedimientos bariátricos, el 16% desarrolló neuropatía periférica [23]. Esto puede evitarse mediante el monitoreo cuidadoso de la dieta postoperatoria y de las mediciones séricas nutricionales. El suplemento vitamínico oral puede evitar efectivamente el desarrollo de deficiencia fólica [24,25] así como de hierro y otras deficiencias de vitaminas y minerales. La mayoría de los cirujanos de bypass gástrico recomendaron una administración sistémica periódica de vitamina B12, ya que la absorción oral de esta sustancia no es confiable después de estas operaciones.
Dehiscencia aponeurótica, formación de hernia e infección de herida
La dehiscencia aponeurótica ocurre en aproximadamente el 1% de los casos abiertos bariátricos [15,18]. El gran tamaño de estos pacientes unido con algunos elementos de mala nutrición contribuyen postoperatoriamente a la cicatrización incompleta de los cierres aponeuróticos. Ha habido dos ensayos randomizados demostrando que los cierres continuos son tan efectivos como los interrumpidos para los pacientes obesos sometidos a procedimientos bariátricos [26,27]. Para pacientes muy grandes, el riesgo de dehiscencia puede minimizarse mediante la colocación de suturas de retención para minimizar la cantidad extrema de tensión en las suturas de la línea media que está presente en el extremadamente obeso [18].
El diagnóstico de una dehiscencia puede realizarse mediante la palpación de los bordes aponeuróticos en una herida que ha sido abierta debido a una infección aparente. Las dehiscencias pequeñas pueden manejarse de forma expectante; sin embargo, las grandes deberían ser reparadas en el quirófano. Cuando ocurre una dehiscencia, debe considerarse la posibilidad de una fístula concomitante. Si se supone la existencia de una filtración, debería obtenerse – de ser posible – un examen gastrointestinal alto antes de reoperar al paciente. Si el estudio no puede obtenerse y se sospecha la filtración, debería realizarse una exploración de las reconstrucciones gástrica e intestinal en una re-exploración. En la mayoría de los casos, la fascia no puede ser re-aproximada cuando ha ocurrido una dehiscencia. Se puede adosar una malla a la fascia, dejando un defecto herniario. Además de evitar la tensión del cierre, dejar el abdomen abierto evita el síndrome compartimental abdominal, si hubiera edema intraperitoneal significativo. Bajo estas circunstancias, la malla podría infectarse. Un riesgo mayor es cuando la malla adosada subyace junto al intestino expuesto que puede no ser cubierto por el epiplón mayor.
La preferencia del autor es suturar Gortex a la fascia sin intentos de aproximar la aponeurosis dehiscente. Varias semanas después de la colocación de la malla, ésta es removida. Bajo estas circunstancias, las adherencias intestinales prevendrán la evisceración y un grueso lecho de tejido granuloso se habrá formado bajo la malla. El tejido de granulación prevendrá la lesión de intestino que de otra manera quedaría expuesto y facilitará la curación por segunda intención o injerto dérmico.
Las eventraciones ocurren en el 10% a 20% de las heridas de bypass gástrico [18,27,28]. Aunque el hecho de evitar esta complicación suele ser citado como la razón para preferir el abordaje laparoscópico para el bypass gástrico, la complicación generalmente es bien tolerada. Una de las quejas más significativas que tienen los pacientes con cirugía para la obesidad siguiendo a la pérdida de peso es el dolor y la incomodidad asociados con la piel suelta colgando que está presente invariablemente en la pared abdominal inferior. Las compañías de seguros raramente cubren procedimientos de lipectomía. No obstante, cuando ocurre una eventración, la lipectomía puede ser realizada de forma concurrente a la reparación de la misma.
La única gran ventaja de los abordajes laparoscópicos a los procedimientos bariátricos es la reducción sustancial en las complicaciones de la herida. Los seromas ocurren en tanto como el 40% de las heridas de un bypass gástrico abierto [15]. El drenaje de los seromas está asociado con poca morbilidad. Sin embargo, cuando no son adecuadamente evaluados, evolucionan en infecciones de la herida [6,18]. Las infecciones de la herida son tratadas abriendo la misma y permitiendo así cicatrizar por segunda intención. Los antibióticos sólo son necesarios si la celulitis circunda a la herida infectada.
Ulceración marginal
La verdadera incidencia de estas lesiones no está bien definida. Se estima que ocurren en 3% a 10% de los casos [18,29]. Estas úlceras pueden desarrollarse a partir de una isquemia anastomótica o cuando una cantidad excesiva de ácido baña la rama yeyunal. Típicamente, la úlcera está en el lado yeyunal de una gastroyeyunostomía y es muy difícil de tratar. El dolor o sangrado son manifestaciones frecuentes de estas lesiones. El sangrado puede ser severo, necesitando transfusiones o exploración de urgencia. Si la bolsa fue hecha demasiado grande, pueden contener una cantidad sustancial de células parietales resultando en una acidez significativa en un ambiente que de otra manera debería estar libre de ácido. La dehiscencia de la línea de sutura mecánica permite que el ácido la atraviese hacia la bolsa gástrica proximal, causando potencialmente úlceras marginales.
La radiología del tracto gastrointestinal superior diagnosticará estas causas de úlceras marginales. El tratamiento inicial para la ulceración marginal se realiza con inhibidores de la bomba de protones. Las úlceras raramente se resuelven completamente, pero el tratamiento médico puede ser efectivo en el tratamiento de las complicaciones hemorrágicas o del dolor. Cuando el tratamiento médico falla, se requiere cirugía, con resección de la úlcera y revisión de la bolsa o de la línea de sutura mecánica si prueban ser la causa subyacente de la úlcera.