Los neurolépticos son efectivos para el tratamiento agudo de las migrañas, y otros dolores, en especial los de administración parenteral, como ser el droperidol y la proclorperazina. Sus mecanismos de acción son  poco claros, pudiendo relacionarse con su actividad en los receptores D2 y posiblemente en menor grado sus antagonistas a los receptores 5HT2A. Aunque son efectivos, su uso esta limitado por sus efectos adversos, como ser el droperidol con las alteraciones del intervalo QT, pero si se toman todos los recaudos necesarios, esta droga es muy efectiva para el tratamiento agudo de las migrañas. Los nuevos antipsicóticos atípicos mostraron muchos de los efectos asociados con el uso de los antiguos neurolépticos, aunque también no dejan de tener efectos adversos, como ser su acción sedativa y el aumento en el uso crónico de los mismos. La olanzapina es posiblemente la mas efectiva para el tratamiento agudo y preventivo, pero la quetiapina o la ziprasidona pueden ser sustituidas si los efectos adversos se vuelven problemáticos. Los neurolépticos deberían ser incluidos en la batería de medicamentos utilizados para la migraña, pero solo como segunda línea en pacientes ambulatorios luego de los agentes de primera línea como los triptanes. 

Proclorperazina

La Proclorperazina IV, mostro en un estúdio que el 88% de los pacientes respondió en pacientes con migrañas incontrolables en niños versus el 45% para el placebo. Lu y col. Utilizó este fármaco en pacientes internados por tratamiento refractario de cefaleas crónicas, han mostrado éxito en el 90% de los casos, y el resto han disminuido la intensidad de las mismas. Comparando la proclorperazina IM con metoclopramida IM se vio mayor efectividad en la primera en pacientes con migrañas moderadas a severas, viendo en otro trabajo que la proclorperazina IV es mas efectiva que el Ketorolac IV y que el Valproato sódico IV.  Tanto la sedación como la nauseas fueron síntomas que este fármaco los tuvo en una baja incidencia, a diferencia del resto. La forma farmacéutica oral fue más efectiva que la ergotamina por esta misma vía. Dentro de los efectos adversos la acatisia fue el evento adverso mas común en pacientes que recibián la forma intravenosa o intramuscular, mientras que el 41 % desarrollaron distonía. La proclorperazina se utiliza para pacientes ambulatorios y internos, pudiendo combinarlo con  difenhidramina 25 a 50 mg, utilizándolo para controlar las cefaleas como las náuseas, en su forma oral como supositoria, siendo la última la más eficaz por su rápida acción. Se cree que la proclorperazina es efectiva para el tratamiento de migrañas como un complemento de otros tratamientos, especialmente si lo prominente son las nauseas. En la población de pacientes internados, usamos proclorperazina IV 10 mg cada ocho horas hasta que el dolor de cefalea cese.

Droperidol

Wang le administró repetidas veces droperidol IV a 25 pacientes con una migraña estable y 10 pacientes con migraña refractaria en un centro ambulatorio, siendo el 88% de los pacientes con migrañas estables y el 100 % de los pacientes con migrañas refractarias los que tuvieron mínimamente algo de cefaleas o nada de ellas luego de la administración del fármaco. Los síntomas asociados como la fotofobia, fonofobia, nauseas y vómitos se resolvieron casi en todos menos en cinco pacientes, mientras que la sedación fue el efecto más común, y menos común la acatisia y distonía. Una comparación realizada por Miner y col. acerca de la proclorperazina, encontró que el  droperidol IV o IM resulto mas efectivo en las escala visual de dolor, comparándolo con proclorperazina IV o IM. En una muestra control de placebo se estudio la eficacia y tolerancia del droperidol en 0,1 mg, 2.75 mg., 5.5 mg, y 8.25 mg para el tratamiento agudo de las migrañas moderadas a severas en adultos, observando que en dos horas el dolor de cabeza fue menor en los grupos de tratamiento que recibieron droperidol IM con una dosis de 2.75 mg (87%) y la frecuencia de las cefaleas recurrentes (dentro de las 24 horas) para los pacientes que responden inicialmente en dos horas, fue menor en pacientes tratados con droperidol, junto con la  eliminación de síntomas asociados a la migraña (nausea, vómitos, fotofobia y fonofobia) y ningún paciente tuvo una prolongación de QT. El droperidol se puede utilizar en pacientes que no tienen antecedentes de enfermedades cardiacas, con un electrocardiograma normal, y que no están tomando otra medicación que prolonga el QT, para ser aptos de aplicarles droperidol IM 1, 25 a 2.5  mg hasta dos veces al día con un limite de dos días en cualquier semana. También se utiliza para los pacientes externos suministrado en dosis de 0.625 a 2.5 mg con un máximo de dosificación de 10 mg.  Se realiza un electrocardiograma previo a la administración del medicamento, y para los pacientes hospitalizados se les repite el electrocardiograma después de 48 horas que empezaron a tomar droperidol. No se aconseja utilizar medicación concurrente que puede prolongar el intervalo QT, junto con un chequeo de los niveles de potasio y magnesio antes de empezar el tratamiento.

Metoclopramida

La metoclopramida es efectiva para las migrañas tanto de manera simple como en combinación, siendo su forma intravenosa más efectiva que el ketorolac IV, y tan efectiva como la clorpromazina IV pero menos efectiva que la proclorperazina IM. En un estúdio a 70 pacientes la proclorperazina IV y metoclopramida fueron efectivos, aunque las respuestas fueron mejores con proclorperazina. Se la puede utilizar en combinación con dihidroergotamina para el tratamiento del control de las migrañas en el departamento de emergencias y en el hospital, siendo su dosis de 10 mg de metoclopramida oral para el ataque de migrañas con un efecto antiemético y en su forma IV la dosis es también de 10 mg en los pacientes internados. 

Clorpromazina

Fue comparada en un estúdio en el que se estudiaron tres medicaciones (cloropromazina, lidocaina y dihidroergotamina) para el tratamiento de la migraña, teniendo como resultado que el 88.9% de los pacientes tratados con clorpromazina han tenido un alivio de las cefaleas de 12 a 24 horas comparado con el 52.6% de los pacientes tratados con dihidroergotamina y 29,4% de los grupos tratados con lidocaina. Se observó que la  clorpromazina es tan eficaz como la Ketorolac y Sumatriptan subcutáneo para el tratamiento de migrañas agudas. Se lo puede utilizar en una dosis de 25 mg como una medicación aguda para muchos pacientes externos, teniendo que repetir esto cada seis horas por un total de dosis de 100 mg. Los supositorios de cloropromazina de 50/100 mg provee una rápida acción y se utiliza preferentemente con pacientes con severas nauseas y vómitos, que usualmente acompañan al ataque de migraña. Se le puede dar a pacientes internos un IV subiendo a 25 mg de cloropromazina de un rango de 5 mg por cinco minutos, con un monitoreo cerrado de control de la TA y ritmo cardíaco. 

Olanzapina

Es un nuevo antipsicótico atípico, siendo selectivo con los receptores 5HT2A. 2B y 2C, D1-4, M1-5 y alfa 1 adrenérgico receptor antagonista.  La dosis dada de olanzapina varía de 2,5 mg a 35 mg, mostrando una  disminución de la cefalea en los días de 27, 5, con una gran diferencia en la severidad de la cefalea, siendo muy beneficiosa para la cefalea tipo cluster en una dosis de 2,5 a 5 mg y se observó que el paciente  fue librándose de la cefalea en el 80 % de los casos, con una primer respuesta luego de los 20 minutos. Se puede utilizar este fármaco para  terapias agudas y preventivas, siendo las agudas con dosis de 2,5 a 5 mg, pudiendo repetir la dosis como sea necesaria con un máximo de 20 mg. Preventivamente se puede aplicar 5 a 10 mg en el momento de irse a dormir por sus cualidades sedativas, y es difícil usarlo en las horas del día, siendo los efectos adversos más comunes la sedación y el aumento de peso.

Ouetiapina

La quetiapina posee gran afinidad por los receptores 5HT2, con menos afinidad por los receptores de dopamina D1 y D2 que la olanzapina. No hay una evidencia actual que es efectiva para el tratamiento agudo o preventivo de la migraña y en comparación con otros agentes atipsicoticos, la quetiapina tiene menos actividad que los  antimuscarínicos y alfa1 antagonista. Se la puede utilizar  para el tratamiento agudo con una dosis de 50 a 100 mg, siendo empleada como tratamiento  preventivo en dosis de hasta 100 mg. La sedación que causa puede limitar su uso agudo, es más útil a la noche o si la necesidad de descanso es muy requerida. Es una mejor opción utilizarla para los tratamientos preventivos, ya que tiene menos tendencia a generar aumento de peso, aunque la somnolencia es todavía un factor.

Ziprasidona

La ziprasidona es el más nuevo de los antipsicóticos, del cual no hay una evidencia científica de su eficacia en el tratamiento de las cefaleas. Su aprobación fue inicialmente sostenida por los efectos obtenidos sobre los intervalos QT. En adición con sus antagonistas de los receptores D2 y 5HT2A, es un 5HT1A agonista y un 5HT1D. 2C antagonista, bloqueando también a la serotonina y la recaptación de la norepinefrina. En contraste con otros neurolépticos atípicos, bloquea los receptores 5HT1D, teniendo la ventaja de causar menos aumento de peso y sedación que los otros neurolépticos atípicos. Se lo puede utilizar para el tratamiento preventivo de cefaleas empezando con 20 mg y aumentándolo a 80 mg, o para el tratamiento agudo en una dosis de 40 mg, 60 mg e incluso 80 mg, hasta un máximo de 160 mg. Los efectos adversos pueden ser astenia, acatisia y somnolencia.

Conclusiones:

Desde hace años se vienen utilizando neurolépticos en el campo del dolor, la complejidad de síntomas asociados a pacientes con migraña hacen necesario tener un amplio arsenal para utilizar en pacientes con frecuentes comorbilidades o que hayan sido refractarios a otros tratamientos.
Como toda herramienta terapéutica debe considerarse al paciente como un todo y abordar los demás aspectos físicos y emocionales entorno a su dolor.

* Dra. Mónica Adriana Diez.
Coordinadora  Ambulatorio de Cefaleas Hospital Zubizarreta.
Vicepresidenta Asociaciòn Latinoamericana de Cefaleas