Un estudiante universitario se presenta a la consulta con rinorrea, congestión nasal y picazón ocular en época de primavera. El paciente comenta haber padecido similares síntomas en la primavera pasada. La medicación que ha recibido no le ha producido mejoría de su cuadro causándole somnolencia y sequedad bucal. Él quiere encontrar un alivio a su cuadro sin sentirse somnoliento ni con sequedad bucal.
Al examen físico se observan conjuntivas inyectadas, con palidez de las membranas de la mucosa nasal.
¿Cuáles son sus recomendaciones?
El problema clínico
La rinitis alérgica y la conjuntivitis incluyen entre sus características: estornudos, rinorrea acuosa y congestión nasal; picazón del paladar y picazón ocular con secreción acuosa y
ojo rojo. El bloqueo de los tubos de eustaquio, la tos y la sensación de presión en los senos resultan del edema y la ingurgitación venosa de la mucosa nasal. La rinitis alérgica se produce cuando los alérgenos inhalados interactúan con los anticuerpos IgE y las células en la vía aérea.
Se calcula que en los Estado Unidos la rinitis alérgica tiene una prevalencia que varía entre el 8,5% al 16%.
Estrategias y evidencia
Evaluación
Historia y examen físico
La historia ayuda a establecer la estacionalidad, persistencia año tras año, potenciales factores incitadores y complicaciones (incluyendo sinusitis, pólipos nasales y asma).
Estas condiciones ocurren más frecuentemente en pacientes con rinitis alérgica que en la población de control; en un estudio, el 19 al 38% de los pacientes con rinitis alérgica también padecían asma. El diagnóstico puede generalmente ser realizado en base a la historia clínica y al examen físico.
El examen físico puede detectar fácilmente signos de rinitis y conjuntivitis, pudiendo revelar sibilancias que sugieren una asociación con asma.
La espirometría es útil para detectar un cuadro de asma subclínica y la tomografía computarizada es más confiable para detectar sinusitis en pacientes con síntomas de rinitis refractaria. Estudios adicionales pueden ser de utilidad en los casos de diagnóstico dudoso o cuando la respuesta a la terapéutica no es la adecuada. Por ejemplo la presencia de eosinofilia en sangre o nasal sugiere una causa alérgica, mientras que la neutrofilia apunta a una causa infecciosa.
La severidad de la rinitis alérgica puede ser evaluada por medio de la asignación de valores numéricos en base a los síntomas oculares, picazón de nariz, estornudos, rinorrea y congestión nasal (0 no presenta, 1 leve, 2 moderado, 3 severo) determinando con la suma una intensidad subjetiva y a si estos síntomas interfieren con el sueño, ocio, actividades escolares o laborales, o duración de los síntomas a lo largo del día (0 nunca, 1 menos de 30 minutos, 2 de 30 minutos a 2 horas y 3 más de 2 horas).
Estudios de alergia
Se realizan para confirmar cuales son los alérgenos relevantes con respecto a los síntomas y cuales deberían ser incluidos en un tratamiento con inmunoterapia.
Los alérgenos involucrados pueden ser detectados por medio de estudios en piel o estudios in vitro para anticuerpos IgE específicos contra los alérgenos. Un paciente con una recurrencia anual de síntomas es probable que reaccione contra el polen estacional u otros gatillos medioambientales.
Los alérgenos contenidos en el polvillo ambiental, en la epidermis y saliva de las mascotas, en las cucarachas y en las esporas de los hongos se encuentran presentes a lo largo de todo el año.
El estudio se realiza típicamente con los alérgenos relevantes al medioambiente del paciente. Por ejemplo el dueño de un gato en Maryland con síntomas anuales puede ser testificado con extractos de polen de árboles locales, césped y hierbas así como con alérgenos de polvillo ambiental, cucarachas, esporas de hongos y epitelio de gatos.
La respuesta en forma de pápula y el eritema 15 a 20 minutos después del “prick” o aplicación intradérmica del alérgeno es comparada con controles negativos (solución salina) y positivos (histamina).
Procedimientos alternativos, como estudios in vitro de detección de anticuerpos IgE séricos contra los alérgenos - incluyendo variedades de estudios como RAST o ELISA presentan una sensibilidad y especificidad similar a los estudios en piel. Sin embargo los estudios en piel llevan un muy pequeño riesgo de reacción alérgica sistémica y obtención de resultados en forma inmediata lo cual los torna atrayentes.
Evitación de alérgenos y farmacoterapias
Las estrategias de tratamiento se dirigen a la modulación de la respuesta inmune como por ejemplo interferir con la función de los anticuerpos IgE, interrumpir la liberación de autacoides (histamina y eicosanoides) inducida por antígenos, desde las células sensibilizadas unidas a la IgE, inhibición del efecto autacoide en los sitios de receptores y la resolución de la inflamación alérgica.
Evitación de alergenos
Aunque la evitación de alergenos está incluida generalmente en el tratamiento de la rinitis alérgica, pocos estudios controlados se han llevado a cabo sobre evitación de alergenos externos por permanecer dentro de los hogares.
Limitados estudios, los cuales fueron revisados en un meta análisis sobre evitación de polvillo ambiental con el uso de filtros HEPA (un estudio), acaricidas (2 estudios) y cobertores de colchón y lavadora de camas con agua caliente (1 estudio), demostraron que el tratamiento activo reduce tanto los niveles de polvillo ambiental así como los puntajes de síntomas de rinitis. En niños con asma alérgica, intervenciones medioambientales redujeron las sibilancias en proporción a la reducción de los niveles de alergenos de polvillo ambiental y cucarachas, sin embargo no se evaluaron los efectos sobre la rinitis alérgica.
Antihistamínicos orales
Los antihistamínicos orales fueron introducidos hace más de 50 años para el tratamiento de la rinitis alérgica. Sin embargo aunque los antihistamínicos de primera generación son clínicamente efectivos, su uso es limitado debido a sus efectos sedativos y anticolinérgicos.
Más recientemente, los antihistamínicos de segunda generación sin efectos sedativos han suplantado a las drogas anteriores. Estos reducen los síntomas de picazón nasal y secreción ocular y tienen moderados efectos en reducir la rinorrea y estornudos aunque clínica y estadísticamente significativos. Sin embargo estos agentes poseen mínimos acciones sobre los síntomas de congestión nasal.
Estudios clínicos comparando varios antihistamínicos de segunda generación demostraron similares efectos en la reducción de los síntomas con sólo pequeñas diferencias y sin significancia estadística.
Corticoides nasales
Los corticosteroides nasales son recomendados como la primera línea de tratamiento en cuadros de rinitis alérgica moderada a severa. Los antihistamínicos de segunda generación son preferidos generalmente para el tratamiento de la rinitis alérgica debido a su seguridad y facilidad de uso, aunque los corticoides nasales también son considerados seguros.
Los síntoma incluyendo la congestión nasal, es aliviados de forma más efectiva por los corticosteroides nasales que por el placebo. Un meta análisis comparó los efectos de los antihistamínicos orales y corticoides nasales con respecto a los síntomas de rinitis alérgica.
Se observaron beneficios clínicos y estadísticamente significativos de los corticosteroides nasales sobre los antihistamínicos con respecto a la congestión nasal y estornudos. En contraste no se observaron diferencias significativas entre los corticoides nasales y antihistamínicos en el logro del alivio de los síntomas oculares. Similares resultados fueron obtenidos en un meta análisis de antihistamínicos nasales y corticosteroides nasales.
El protocolo de Montreal un tratado internacional para proteger la capa de ozono, dictó el reemplazo del uso de medicamentos que utilizan clorofluorocarbono en sus propelentes.
Las preparaciones acuosas de los corticosteroides nasales con insignificante actividad sistémica han reemplazado los productos que contengan freón como propelente.
Recientemente la FDA ha propuesto como propelente el hidrofluoroalcano. Todos los corticosteroides nasales han sido más efectivos que el placebo en prevenir síntomas de rinorrea y obstrucción nasal al ser utilizados en forma diaria durante períodos de exposición al alérgeno.
Los corticoides nasales presentan relativamente pocos efectos adversos. El efecto adverso más común es la epistaxis, que ocurre en el 10% de los casos y raramente requiere la discontinuación de la droga. Se ha encontrado en retraso en la velocidad de crecimiento en niños que recibieron beclometasona intranasal pero esto no ha ocurrido con otros corticosteroides nasales.
En adultos se ha reportado aumento de la presión intraocular y cuadros de cataratas subcapsulares posteriores.
Sin embargo estas complicaciones son poco comunes y menos probables con las dosis administradas en forma intranasal que con las altas dosis a veces utilizadas en los cuadros de asma.
Combinación de antihistamínicos con corticosteroides nasales
No hay datos rigurosos que demuestren que la terapia de combinación con antihistamínicos y corticoides nasales sea superior a la utilización de corticoides nasales solamente.
Debido a que los antihistamínicos y los corticosteroides nasales actúan por medio de mecanismos fisiopatogénicos diferentes, los pacientes con síntomas moderados o severos pueden ser tratados con ambos tipos de medicamentos.
En la práctica clínica ambos agentes son utilizados en aquellos pacientes que no responden a un único agente. En un estudio utilizando un algoritmo de manejo, estas terapias fueron utilizadas de forma habitual en pacientes con rinitis moderada a severa. Luego de obtener el control de los síntomas con la terapia combinada, es razonable intentar discontinuar uno de los dos agentes.
Antagonistas del receptor de leucotrieno
El montelukast es superior al placebo en aliviar síntomas nasales en pacientes con rinitis alérgica. Sin embargo la droga es relativamente débil como monoterapia. Un meta análisis demostró que en comparación con el placebo el montelukast induce una moderada pero significativa reducción de los puntajes de síntomas diarios de rinitis. En comparación, los corticoides nasales inducen una significativa y sustancial reducción de los puntajes de síntomas. El papel del montelukast sería sumarlo al tratamiento de pacientes que no consiguen una adecuada respuesta con el antihistamínico, el corticoide nasal o a ambos. Sin embargo no se encuentran datos claros que demuestren que los antagonistas del receptor de leucotrieno combinado con antihistamínicos o corticosteroides nasales reduzca los puntajes de síntomas de forma más efectiva que los antihistamínicos o corticosteroides en forma individual.
Estabilizador de la células mastocitarias
La cromona el cromolyn se encuentra disponible sin receta para el uso intranasal. Ha probado ser significativamente mejor que el placebo en reducir los síntomas nasales en algunos estudios, pero los datos son inconsistentes y sus efectos modestos. El cromolyn puede ser más efectivo al ser administrado previamente a la exposición a un alérgeno, como por ejemplo un individuo con sensibilidad a los alérgenos del gato visita al dueño de una mascota.
Preparaciones oftálmicas
Los estabilizadores mastocitarios, antihistamínicos oculares y las drogas antiinflamatorias no esteroides como el Ketoralac son utilizadas en forma tópica en forma de preparaciones oftálmicas para la conjuntivitis alérgica.
Estudios aleatorizados y controlados han demostrado que estos agentes reducen en forma significativa los síntomas oculares, incluyendo la picazón ocular y mejoran el sueño. Cuando predominan los síntomas oculares sólo una de estas preparaciones puede ser suficiente. Los pacientes con síntomas oculares refractarios deben ser derivados a un oftalmólogo.
Agentes intranasales
Los antihistamínicos nasales son considerados similares en cuanto a su eficacia a los antihistamínicos orales. Un estudio ha sugerido que los antihistamínicos nasales serían capaces de aliviar en forma completa los síntomas nasales (y rinorrea específicamente) en forma más efectiva que los antihistamínicos orales. El ipratropio nasal alivia la rinorrea en pacientes con rinitis alérgica con efectos similares a los obtenidos por los corticosteroides nasales en un estudio.
Agonistas alfa adrenérgicos
La pseudoefedrina, un agonista de los receptores alfa adrenérgicos mejora el flujo nasal al disminuir la congestión vascular. Pocas evaluaciones se han realizado con respecto a la pseudoefedrina utilizada en forma individual.
En un estudio, la combinación de pseudoefedrina y un antihistamínico fue significativamente más efectiva en reducir los síntomas nasales totales, incluyendo la congestión nasal que cualquier agente utilizado en forma individual.
Otro reporte mostró que la combinación de un antihistamínico con pseudoefedrina fue por lo menos tan efectiva como la beclometasona nasal en aliviar los síntomas nasales y fue superior en aliviar los síntomas oculares.
Algunos pacientes con congestión nasal severa resistente al tratamiento con corticosteroides nasales pueden responder a la combinación de un antihistamínico con pseudoefedrina.
Sin embargo la pseudoefedrina debe ser utilizada con precaución en pacientes con enfermedad arterial coronaria, hipertensión, diabetes o hipertiroidismo y en aquellos que reciben inhibidores de la monoamino oxidasa.
La droga puede también agravar cuadros de glaucoma de ángulo estrecho y síntomas de obstrucción a nivel del cuello vesical.
Coricosteroides sistémicos
Raramente, pacientes con síntomas severos que no responden a las medicaciones o tienen intolerancia pueden ser tratados tanto con corticoides orales o inyectables. Los tratamientos incluyen tanto la inyección intramuscular de un corticosteroide de depósito en la etapa pre estacional (equivalente a 100 mg de prednisona) o corticosteroides orales administrados durante varias semanas tanto en días alternos como en dosis diarias equivalentes a 7.5 a 15 mg de prednisona, aunque se requerirían a veces comenzar con dosis tan altas como 20 - 40 mg de prednisona por día para lograr el alivio de los síntomas.
Un estudio controlado demostró que la inyección de depósito fue más eficaz que la terapia oral, pero hay preocupación ya que la supresión de los corticoides endógenos podría ser mayor con la inyección parenteral. El riesgo bien reconocido asociado a la utilización prolongada de los corticosteroides hace que se prefieran habitualmente otras terapéuticas.
Algoritmo de tratamiento
Un estudio controlado reciente, encontró que la terapia dirigida por medio de guías fue más efectiva que la terapia escogida por los médicos.
La selección del régimen - tanto antihistamínicos orales (para rinitis leve) como la combinación de antihistamínicos orales y corticosteroides nasales (para rinitis moderada y severa) – estuvo basada en una escala análoga visual de 0 a 100 mm para severidad de síntomas de descarga nasal, congestión nasal y estornudos. Los pacientes con puntajes de 50 mm o mayores para alguno de los síntomas fueron categorizados de presentar enfermedad moderada a severa. Las cromonas oculares fueron utilizadas en casos de conjuntivitis moderada y severa en base a una escala análoga-visual para severidad de conjuntivitis.
El estudio incluyó predominantemente pacientes con rinitis moderada a severa. Los pacientes que fueron asignados en forma aleatorizada a recibir tratamiento en base al algoritmo tuvieron significativamente síntomas menos severos y mejores índices de calidad de vida que aquellos en el grupo control, quizás debido a que el 84% de los pacientes recibieron corticoides inhalatorios, comparado con el 32% en el grupo control.
Inmunoterapia con alergenos
De acuerdo a las guías de expertos, la inmunoterapia con alergenos debería ser considerada en pacientes que continúan con síntomas moderados a severos a pesar de la terapia, quienes requieren corticoides sistémicos, quienes presentan una respuesta inadecuada a las dosis recomendadas de corticoides nasales o quienes presentan condiciones coexistentes como sinusitis, asma o ambas.
La inmunoterapia subcutánea con alergenos consiste en un programa de dosis semanales de una solución conteniendo los alergenos involucrados que gradualmente se incrementan hasta una dosis óptima de mantenimiento. Las dosis de mantenimiento son a menudo colocadas a intervalos con un rango de 2 a 6 semanas; hay falta de datos que comparen diferentes frecuencias de dosis.
La magnitud de reducción de los síntomas durante la inmunoterapia es variable, sin embargo en algunos trabajos los pacientes tuvieron una reducción mayor a los dos tercios en los síntomas y puntajes de medicación. La inmunoterapia puede también conferir beneficios a largo plazo; es la única intervención para la rinitis alérgica que altera la historia natural de la enfermedad.
En un estudio se observó que la reducción de los síntomas y puntajes de medicación persistió por lo menos durante 3 años posteriores a la finalización del tratamiento.
Varios estudios han mostrado efectos persistentes luego de haber finalizado la inmunoterapia con alergenos. En un estudio abarcando niños con edades entre 6 y 14 años con cuadros de rinitis alérgica, aquellos que habían sido tratados con inmunoterapia tenían un porcentaje significativamente más bajo de desarrollo de asma con respecto a los que no la habían recibido (25% vs. 45% luego de 3 años de la inmunoterapia).
Sin embargo el riesgo de reacciones sistémicas durante la inmunoterapia es considerable. Aproximadamente el 5 al 10% de los pacientes que reciben inmunoterapia con alergenos presentan reacciones sistémicas, las cuales son de moderadas a severas en el 1-3% de los pacientes; raramente los pacientes han fallecido por anafilaxis.
Otros problemas con la inmunoterapia incluyen la molestia de frecuentes inyecciones y lo incierto de la óptima graduación de los extractos y la estabilidad de la mezcla de alergenos.
Pero a pesar de sus beneficios y evidencia de costo efectividad, la inmunoterapia es considerada generalmente una terapia de segunda línea.
En Europa se utiliza un tipo de inmunoterapia con alergenos modificados por precipitación con alumbre o tratados químicamente con formaldehído o glutaraldehido (alergoides). Si bien los datos indican que su eficacia es equivalente a la inmunoterapia corriente no es utilizada en los Estados Unidos.
La inmunoterapia con alergenos puede ser administrada en forma sublingual. Aunque se observa una ligera picazón oral y sublingual, no se han reportado reacciones sistémicas a esta terapia a pesar del extenso uso en Europa. La rareza de reacciones sistémicas sugiere que esta terapia es más segura que la inmunoterapia subcutánea. Sin embargo la eficacia de la terapia sublingual es aparentemente menor que la inmunoterapia subcutánea. La inmunoterapia sublingual no se encuentra disponible actualmente en los Estados Unidos.
Areas de incertidumbre
Los efectos a largo plazo de la inmunoterapia (por ej. El potencial efecto de reducir el riesgo de desarrollar asma) requiere de futuros estudios.
Otro acercamiento potencial es la administración del anticuerpo monoclonal humanizado anti IgE (omalizumab). En un estudio placebo-controlado, el tratamiento resultó en una reducción de los síntomas en más del 50% y la combinación de omalizumab con la inmunoterapia con alergenos tuvo efectos sumatorios. Sin embargo este agente no se encuentra actualmente aprobado para el tratamiento de la rinitis alérgica y es muy costoso.
Recientes estudios experimentales en inmunoterapia para rinitis alérgica han involucrado el uso de agentes que estimulan el sistema inmune innato a través de receptores especializados “toll-like” (TLRs)- TLR9 y TLR4. La estimulación de TLR9 ha sido proporcionada tanto sola como conjugada a alergenos. Se necesitan futuros estudios para evaluar la eficacia y seguridad de tales terapias y determinar si es factible la preparación de un gran número de alergenos conjugados.
Conclusiones
Los síntomas leves de la rinitis alérgica son fácilmente aliviados tanto con antihistamínicos orales como con corticosteroides nasales solamente. Para pacientes con síntomas moderados a severos con congestión nasal como hallazgo predominante, como el caso del estudiante, la terapia debe ser dirigida hacia el uso diario de corticosteroides nasales, los cuales pueden ser razonablemente combinados con un antihistamínico oral de segunda generación. La terapia debe ser comenzada antes de la aparición del alérgeno y continuada durante el tiempo de su exposición. En el caso descrito esto podría corresponder a comenzar antes de la aparición del árbol de polen en el área de Baltimore (generalmente a principios de Marzo) y continuar a través del pico de la estación de la hierva de polen en Mayo y Junio. Si los síntoma oculares persisten, un antihistamínico ocular debe ser agregado. Si el alivio de los síntomas es incompleto, si hay necesidad de una alta dosis de corticosteroides inhalatorios, de corticosteroides sistémicos o si la rinitis se encuentra complicada con asma o sinusitis, debe considerarse la iniciación de la inmunoterapia (en relación a la historia del paciente y pruebas alérgicas) antes de la aparición de los síntomas estacionales.