El cáncer de laringe es un carcinoma de células escamosas que generalmente se origina en la glotis (Figura). En tres cuartas partes de los pacientes el tumor es incipiente y definido por el American Joint Committee on Cancer como T1 o T2 sin compromiso de ganglios ni metástasis distales (T1N0M0 y T2N0M0).
Las metas más importantes del tratamiento del cáncer incipiente de laringe son: lograr la curación con preservación de la laringe, óptima calidad de la voz y reducción del riesgo de complicaciones. El tipo de tratamiento depende del especialista, de la localización y extensión del tumor y los deseos del paciente. La supervivencia a los 5 años es satisfactoria y alcanza al 90%.
En este artículo se hace una revisión de los últimos trabajos y se comparan las diferentes técnicas y se destacan los recientes avances en el tratamiento del cáncer incipiente de laringe.
Figura. Cáncer incipiente de las cuerdas vocales.
Cáncer incipiente de glotis
Radioterapia. Varios estudios señalan el beneficio de la radioterapia hiperfraccionada con aceleración. La administración de radioterapia hiperfraccionada dos veces por día (1.2 Gy/fracción, dosis total 74-80 Gy) ofrece una mayor tasa de control local (79%) que los tratados con una sola dosis diaria (dosis total 32-75 Gy). La hiperfraccionación produce reacciones tóxicas agudas más serias, pero las complicaciones tardías son menores.
Extirpación transoral. La resección endoscópica experimentó diversos progresos como la modificación de los endoscopios rígidos para mejorar el acceso, cámaras digitales amplificadoras, cauterios endoscópicos, microcirugía con laser, e instrumentos de mayor versatilidad.
El laser CO2 (láser molecular, cuyo medio activo está formado por partículas de gas carbónico), tiene la ventaja de un control preciso de la resección, mínima hemorragia y escaso o nulo edema posoperatorio. Un motivo de debate es el margen que se debe dejar libre de tumor alrededor del espécimen extirpado. Se considera adecuado que este margen sea de 5 mm de tejido sano.
Los resultados a 5 años son comparables con los de la radioterapia, con una supervivencia que supera el 80%. Según algunas experiencias, los resultados con esta técnica son inferiores cuando hay compromiso de la comisura anterior, pero para otros autores la lesión de la comisura anterior no constituye una limitación para la técnica con laser CO2.
Laringectomía parcial a cielo abierto
Este procedimiento como primera elección terapéutica está reservado para las lesiones T2 más extensas o como procedimiento de salvataje luego del fracaso de la radioterapia o por recidiva de una resección previa transoral. Existe una sola experiencia que utiliza la laringectomía a cielo abierto como primera opción sin tratamientos previos. El criterio de selección en ese caso es carcinoma de glotis con < 0,5 cm de compromiso de la subglotis anterior, ausencia de invasión del espacio subglótico, compromiso de un solo cartílago aritenoides y buena movilidad de ambos aritenoides aún con disminución de la movilidad de las cuerdas vocales. La supervivencia a los 5 años para el T1 fue de 91% y para el T2 fue de 86%.
Por lo tanto, la laringectomía parcial frontolateral con reconstrucción de la epiglotis, puede ser una opción terapéutica para los estadios T1 y T2 con extensión lateral hacia el borde anteroinferior del ventrículo.
Cáncer supraglótico incipiente
Los pacientes con cáncer supraglótico incipiente tienen un riesgo aumentado de desarrollar metástasis linfáticas cervicales. Históricamente, este tipo de localización se trató con radioterapia definitiva o con laringectomía supraglótica oral, generalmente combinada con disección selectiva escalonada del cuello.
Radioterapia. Las tasas de control local y el éxito con este método están relacionadas con el volumen del tumor y los mejores resultados se observaron con tumores superficiales pequeños.
Laringectomía parcial a cielo abierto
Este es un método bien establecido para controlar los tumores supraglóticos T1 y T2 con tasas de control local que pueden llegar al 100%. Este procedimiento está contraindicado cuando está comprometida la glotis, hay invasión del cartílago cricoide o de la base de la lengua.
Los inconvenientes de esta técnica son problemas de deglución y el riesgo de aspiración.
Escisión transoral. Esta técnica se usó exitosamente como único procedimiento o seguida de radioterapia
Calidad de la fonación y calidad de vida
La calidad de la voz es un parámetro fundamental cuando se decide por alguno de los distintos tratamientos. En este aspecto, la radioterapia es superior a la cirugía. Con la radioterapia se produce un deterioro de la voz que se va recuperando lentamente hasta los 12 meses.
Respecto a los demás aspectos de calidad de vida, tanto la radioterapia como la cirugía mostraron buenos resultados en forma similar.