Presentación del caso

Un hombre de 22 años de edad se presentó en el servicio de urgencia después de haber recibido un disparo en el abdomen. Estaba hemodinámicamente estable (presión sistólica 130 mmHg, pulso 67/minuto) y tenía un orificio de entrada en el abdomen superior izquierdo, sin orificio de salida. Presentaba un cuadro peritonítico localizado en el hipocondrio izquierdo.

Las radiografías de tórax de pie no mostraban aire libre en la cavidad abdominal. Se indicó una tomografía computada (TC) tóraco-abdominal que reveló un hematoma perinefrítico izquierdo y un proyectil en el hipocondrio izquierdo (Figura 1).

La función renal era normal y el examen microscópico de la orina no reveló eritrocitos, por lo que el hematoma perinefrítico no constituía una indicación directa para la cirugía.
Los hallazgos clínicos sugerían una posible perforación visceral (aunque la sangre o la orina intraperitoneal podrían haber causado síntomas similares). Se decidió la realización de una laparoscopía diagnóstica.

· FIGURA 1: Localización del proyectil. TC que muestra un proyectil de calibre 22 en el hipocondrio izquierdo.

Procedimiento operatorio

Se efectuó una evaluación sistemática del contenido visceral abdominal utilizando un trócar de 10 mm y 2 de 5 mm. El intestino fue recorrido laparoscópicamente, revelando un escurrimiento peritoneal localizado a través de un desgarro de 8 mm en el borde antimesentérico del ángulo esplénico del colon.
Se observó un pequeño hematoma por debajo del peritoneo intacto opuesto al desgarro y se halló el proyectil dentro del hematoma, que fue removido. Se suturó el orificio colónico laparoscópicamente en 2 capas utilizando PDS II (Ethicon, UK) y se realizó lavado peritoneal; no se dejó drenaje.
El paciente no presentó ninguna complicación intra o postoperatoria y fue dado de alta al 3º día. Durante el seguimiento postoperatorio por consultorio permaneció bien y asintomático.

Reduciendo la necesidad de laparotomía

Las opciones diagnósticas para los pacientes estables con trauma abdominal penetrante incluyen la laparotomía obligatoria, la TC abdominal, ecografía y la observación expectante.

La laparotomía obligatoria ha sido sugerida si la trayectoria del proyectil está en duda. Sin embargo, la operación es innecesaria en hasta el 39% de los casos [9-10]. La laparoscopía ha probado ser de utilidad en el diagnóstico de los pacientes estables y puede reducir la necesidad de laparotomía [3,5].

La laparoscopía como una prueba diagnóstica para la detección de injurias intraabdominales tiene una sensibilidad de aproximadamente el 87% y una especificidad del 100% para determinar la necesidad de una laparotomía [11]. En las heridas por arma de fuego en el abdomen, la laparoscopía es de gran beneficio para descartar injurias tangenciales y evaluar heridas tóraco-abdominales [11].

Se han reportado solamente unos pocos procedimientos terapéuticos [4,6,7,12,13], entre ellos, tratamiento para lesiones diafragmáticas, de la vesícula biliar y perforaciones del intestino delgado [6,7,14]. Los autores hallaron solamente un reporte previo de laparoscopía terapéutica para una perforación traumática del colon [8].

Cuando usar la laparoscopía terapéutica

Los cirujanos han citado complicaciones y costo / beneficio para echar escepticismo sobre el uso de la laparoscopía en pacientes estables hemodinámicamente con trauma abdominal penetrante [13]. En muchos pacientes con trauma abdominal, la necesidad de una cirugía es clara. En el paciente hemodinámicamente inestable, la prioridad del cirujano es obtener un acceso al sitio del sangrado lo más rápidamente posible y detenerlo. Esto es mejor logrado a través de una incisión laparotómica.

No obstante, cuando la víscera está protruyendo por la herida en un paciente hemodinámicamente estable, la laparoscopía puede permitir al cirujano inspeccionar la cavidad peritoneal buscando signos de contaminación por el contenido intestinal y reparar el sitio de filtración antes de cerrar el defecto de la pared abdominal.
En un paciente con peritonitis, como el presentado, el cirujano puede examinar el intestino delgado y grueso y, de ser necesario, suturar laparoscópicamente los orificios. La laparotomía está indicada si el médico no puede identificar la fuente de contaminación, inspeccionar completamente el intestino (por ejemplo, en un paciente con cirugía abdominal previa) o no puede reparar los defectos.

Inspección de la cavidad peritoneal

La laparoscopía diagnóstica también tiene un papel cuando el cirujano no está seguro de la presencia de patología intraabdominal significativa después de un trauma. Esto se debe a que la laparoscopía diagnóstica puede ayudar en la inspección de la cavidad abdominal. En caso de ser negativa, ha ayudado a evitar la necesidad de una laparotomía con la morbilidad asociada y la prolongación de la estadía hospitalaria [9].
En manos de un laparoscopista experto, la tasa de complicaciones de la laparoscopía diagnóstica es baja. La laparotomía negativa en el trauma ha sido asociada con una tasa de complicaciones del 41% y una estadía promedio de 8 días [9]. Un  análisis de los costos de la laparoscopía en pacientes con trauma mostró que el 70% podían ser egresados en el 1º día postoperatorio y la técnica resultó en un ahorro de $ 1.059 dólares en comparación con la laparotomía [10].

Con el paciente presentado los autores demuestran el uso efectivo de la laparoscopía como una herramienta de diagnóstico y tratamiento en el manejo de una lesión por arma de fuego de baja velocidad que produjo una perforación visceral. La laparoscopía terapéutica puede ser un procedimiento inicial en  pacientes estables y seleccionados con un trauma abdominal penetrante.