En general, la formación de un trombo coronario oclusivo, que se superpone a una placa de ateroma rota o erosionada, causa el infarto de miocardio agudo con elevación del ST (IMEST). En muchos casos de infarto transmural, por análisis angiográficos o histológicos puede encontrarse un gran trombo oclusivo. En general, se supone que en los casos de IMEST existe una relación directa entre el comienzo de la ruptura de la placa y la isquemia transmural aguda. Sin embargo, los resultados de algunas autopsias realizadas en oportunidad de una muerte súbita indican que las complicaciones de la placa de ateroma permanecen clínicamente silentes durante días o semanas hasta la presentación del evento.          

Cuando se realiza una intervención coronaria percutánea (ICP), la presencia de trombos intracoronarios y elementos de la placa de ateroma puede llevar a embolización distal y a un fenómeno de "no reflujo", ambos asociados con desenlaces clínicos desfavorables. Por lo tanto, se desarrollaron dispositivos de trombectomía como adyuvantes de la ICP, para remover el material intracoronario oclusivo antes de la dilatación por balón y la colocación de la endoprótesis vascular.

Los autores estudiaron la composición del material extraído en una cohorte extensa de pacientes sometidos a ICP primaria dentro de las 6 horas posteriores al inicio súbito de los síntomas. El objetivo fue establecer el tiempo de evolución del trombo aspirado para encontrar in vivo indicios anatomopatológicos de las alteraciones de la placa en desarrollo, así como de los procesos de curación que tienen lugar antes de que se produzca la trombosis oclusiva aguda de la arteria coronaria que afecta el área infartada.

Métodos

Población de pacientes. Entre octubre de 2001 y febrero de 2004, los 211 pacientes que se presentaron en la institución con un IMEST fueron tratados mediante trombectomía intracoronaria percutánea durante el curso de una angioplastia primaria. Estos pacientes seleccionados habían presentado un infarto agudo de miocardio con elevación del ST igual o mayor a 2 mm en 2 o más derivaciones electrocardiográficas y síntomas durante menos de 6 horas.

Trombectomía. La intervención percutánea de la arteria afectada al infarto se realizó a través de una vía de acceso femoral. Se preservó la sangre aspirada y el material coronario que se obtuvo luego de la trombectomía. La dilatación por balón y colocación de prótesis endovascular eventuales quedaron a criterio del cirujano.

Procesamiento de los tejidos y procedimientos histopatológicos. En forma inmediata después de la succión del trombo, el material aspirado se fijó en formalina por 24 horas. Luego de la inclusión en parafina, el taco se seccionó de forma seriada en cortes de 5 µm, a distintos niveles. Se realizaron tinciones con hematoxilina/eosina y von Gieson.
Los trombos se clasificaron en tres grupos: 1) trombo fresco (< 1 día), con un patrón estratificado de plaquetas, fibrina, eritrocitos y granulocitos intactos; 2) trombo lítico (1 a 5 días), con áreas de necrosis colicuativa y cariorrexis de los granulocitos; y 3) trombo organizado (> 5 días), con crecimiento intravascular de células musculares, posible depósito de tejido conectivo y alteraciones de los capilares. Los componentes de la placa de ateroma se identificaron sobre la base de células inflamatorias, cristales de colesterol, colágeno y calcificaciones. En los trombos de más de un día de evolución se realizaron análisis inmunológicos para identificar macrófagos espumosos y células musculares.

Resultados

Pacientes
En 211 pacientes se identificó material intravascular; 45 (21%) de los 211  experimentó angina de pecho en los días o las semanas previas al IMEST; mientras que en 14 (7%), los antecedentes de angina de pecho fueron inciertos.

Material aspirado

La evaluación microscópica del material aspirado mostró que el trombo estaba presente en 199 (95%) de los 211 pacientes. Entre estos 199, el 54% sólo presentó el trombo; el 5%, sólo los componentes de la placa de ateroma y, en el 41%, ambos componentes, la placa y el trombo. En el 9% de los 199 pacientes, el trombo estaba organizado (> 5 días); en el 35%, el trombo mostró cambios líticos (1 a 5 días); y, en el 49%, se encontró un trombo completamente fresco (< 1 día). En total, el 51% de los 199 pacientes mostró modificaciones líticas u organizativas en el trombo intracoronario, compatibles con un origen de días o semanas previo al evento oclusivo.

El total de los 97 especímenes que contenían elementos de la placa de ateroma mostraron sólo elementos "suaves": restos extracelulares con cristales de colesterol y macrófagos espumosos. Sólo algunos pocos presentaron fibras colágenas, elastina y microcalcificaciones. Los autores señalan que las características clínicas entre los pacientes en que se identificaron trombos frescos y aquellos con trombos líticos u organizados fueron similares. El tiempo de evolución del trombo no mostró modificaciones en relación con el hecho de que el paciente experimentara o no angina de pecho en los días o las semanas previos.

Discusión

El hallazgo principal de este estudio anatomopatológico, señalan los autores, revela que el material intracoronario aspirado mediante trombectomía en los casos de IMEST con frecuencia es de composición heterogénea en términos del tiempo de evolución. Esto es índice de una discrepancia importante entre el comienzo del desarrollo del trombo y la aparición de los síntomas clínicos agudos, agregan.

Hallazgos anatomopatológicos

El modelo fisiopatológico del IMEST describe que, al inicio de los síntomas, se produce una vasoconstricción súbita, sobre todo por ruptura o erosión de la placa de ateroma y, luego, una trombosis intracoronaria oclusiva. Esta disrupción resulta en la exposición del centro lipídico de la placa al flujo sanguíneo, lo cual causa activación y agregación plaquetaria. Entonces, se forma un trombo luminar que impide la irrigación normal del miocardio. Esto explica la aparición de un trombo fresco y con alto contenido de plaquetas en muchos de los pacientes con un infarto de miocardio transmural agudo. El hecho de que este trombo no pueda identificarse en todos los pacientes, en parte se explica por la posible desintegración de este frágil material fresco durante la recolección.
Mediante el análisis de muestras extensas (12 o más cortes teñidos por cada caso) pertenecientes a una gran cohorte de pacientes que presentaron síntomas de angina de pecho agudo de menos de 6 horas de evolución, los autores verificaron una incidencia de trombosis del 95%. Es notable que la composición del trombo con frecuencia haya sido heterogénea, con patrones de organización, lisis y elementos frescos dentro del mismo fragmento tisular. Esta composición estratificada sugiere el crecimiento episódico del trombo, antes del inicio de la trombosis oclusiva y la aparición de los síntomas.
Los resultados de la trombectomía apoyan el concepto de que la enfermedad coronaria es un proceso dinámico, en especial en los pacientes con IMEST.

La placa de ateroma se puede romper en forma silente pero, al mismo tiempo, su tamaño puede incrementarse por fenómenos hemorrágicos y trombóticos que luego se organizan.
Algunos estudios post mortem demostraron que el trombo puede iniciarse días, e incluso semanas, antes de la presentación del evento fatal. Otros, demostraron que los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio presentaron una frecuencia muy elevada de placas de ateroma con erosiones y cicatrices (80%) en 1 o más placas presentes en las arterias coronarias.

Todavía no se dilucidó la razón por la cual un trombo coronario no oclusivo pueda curarse primero en apariencia para luego dar lugar a una trombosis oclusiva en el término de días o semanas. Es claro que la disrupción de la placa de ateroma sólo es parte del proceso. Los resultados de este estudio sugieren que la falta de una curación completa y adecuada del trombo envejecido podría desempeñar un papel importante en la trombosis coronaria oclusiva súbita.

Conclusiones

Este estudio demostró la presencia de trombos coronarios envejecidos en más del 50% de los pacientes con un IMEST agudo, lo que indica que la oclusión coronaria aguda es, con frecuencia, el estadio final de una serie de eventos trombóticos sucesivos que se presentan durante los días o las semanas que preceden al cuadro clínico. Según los autores, estos hallazgos confirman y extienden estudios previos basados en autopsias, que demostraron la frecuencia elevada de trombos envejecidos en este tipo de pacientes. Asimismo, los autores brindan nuevas perspectivas sobre la heterogeneidad de los tiempos de los procesos característicos que llevan al evento trombótico oclusivo y destacan la importancia de identificar a la placa de ateroma vulnerable y ya distorsionada durante el período previo a la presentación clínica de un evento coronario agudo.