La hiperglucemia, un hallazgo frecuente en pacientes que sufren infarto agudo de miocardio (IAM), a menudo se denomina hiperglucemia de estrés. Varios estudios mostraron que la elevación de la glucemia en el momento de la internación se asocia con mayor mortalidad y con mayor riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva. La mayoría de los trabajos al respecto estudió la relación entre la glucemia al ingreso (GI) y la evolución; en cambio la información es limitada en cuanto al significado de la glucemia en ayunas (GA) en pacientes con IAM. En este trabajo, los autores analizan prospectivamente el valor de la hiperglucemia de estrés en la predicción de la mortalidad a 30 días en pacientes no diabéticos con IAM.

Métodos

Se incluyeron todos los enfermos internados en la unidad de cuidados coronarios del Rambam Medical Center con IAM entre 2001 y 2004. El IAM se diagnosticó según criterios de la European Society of Cardiology y del American College of Cardiology. Se excluyeron pacientes con síntomas de más de 24 horas de duración en el momento de la internación y con antecedente de cirugía o trauma en el mes anterior. Los enfermos recibieron terapia trombolítica -activador tisular del plasminógeno o estreptoquinasa- o fueron sometidos a angioplastia coronaria según la opinión del profesional a cargo. Se efectuó medición de la glucemia al ingreso y con más de 8 horas de ayuno, en el transcurso de las primeras 24 horas de internación. La clasificación de la GI y GA se realizó prospectivamente según criterios de la American Diabetes Association (ADA) y la publicación de la Organización Mundial de la Salud de 1999. El umbral de normalidad de la glucemia se estableció en < 110 mg/dl. Los pacientes con hiperglucemia (valor igual o por encima de 110 mg/dl) se clasificaron en tercilos. Los autores mencionan que en el transcurso de la investigación, la ADA modificó el umbral de normalidad de la glucemia a menos de 100 mg/dl, motivo por el cual se efectuaron análisis adicionales con estos nuevos valores.

La GI se consideró normal por debajo de 140 mg/dl; aquellos con GI por encima de esta concentración también se dividieron en tercilos. El punto primario de análisis fue la mortalidad por cualquier causa a los 30 días; secundariamente se evaluó el punto combinado de muerte e insuficiencia cardíaca congestiva más de 24 horas luego de la internación.

Resultados

Durante el período de estudio se incluyeron 735 pacientes sin diabetes, internados por IAM y 310 individuos diabéticos. El tiempo promedio entre la determinación de GI y GA fue de 14.7 horas. Los niveles más altos de GA se asociaron con mayor edad, sexo masculino y antecedente de hipertensión. Asimismo, los pacientes con aumento de la GA más comúnmente presentaron elevación del segmento ST o infarto anterior; mayor frecuencia cardíaca y mayor clase Killip en el momento de la internación. El uso de aspirina, betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y estatinas fue menos común en pacientes con incremento de la GA.

En los primeros 30 días se registraron 65 fallecimientos (8.8%). Las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier y el análisis de regresión logística sin ajuste mostraron un incremento sustancial del riesgo de mortalidad a 30 días en relación con los mayores tercilos de GA. Luego del ajuste por otros factores de confusión, la elevación de la GA se mantuvo como un importante factor predictivo independiente de mortalidad a 30 días.
En función de los nuevos parámetros de la ADA de normalidad de glucemia (por debajo de 100 mg/dl), 129 enfermos (17.6%) originariamente considerados normales se reclasificaron con elevación de la GA. Al considerar este nuevo umbral, el odds ratio (OR) ajustado de mortalidad a 30 días fue de 2.3, 7.3 y 11.7 para GA en el primer, segundo y tercer tercilo, respectivamente. La misma relación se observó cuando los pacientes se clasificaron en función de los niveles de GI. Debido a que la selección de un valor normal de GI y de GA en el contexto del IAM es arbitraria se graficaron curvas ROC. Los umbrales óptimos de glucemia (mejor sensibilidad y especificidad) para predecir mortalidad a los 30 días fueron muy parecidos a los elegidos prospectivamente (114 mg/dl para la GA y 151 mg/dl para la GI).

Se constató una correlación moderada entre la GA y la GI. Entre los 735 pacientes sin antecedentes de diabetes, el 40% presentó GI y GA normales; el 19% tuvo aumento de la GA y GI normal; el 16% presentó incremento de la GI y GA normal; mientras que el 25% presentó elevación de ambos parámetros. En comparación con pacientes con GI y GA normales, en sujetos con GI aumentada y GA normal, el OR ajustado de mortalidad a 30 días fue de 0.71; en pacientes con GI normal y GA alta fue de 3.4; y en individuos con elevación de ambas mediciones fue de 9.6. La inclusión en el modelo de las clases de GI no mejoró sustancialmente la predicción establecida por la GA y otros factores de riesgo en la mortalidad a 30 días o en la aparición de insuficiencia cardíaca. En cambio, la incorporación de la GA mejoró considerablemente la predicción de riesgo. En conjunto, la GI no se relacionó independientemente con la mortalidad luego del control según la GA.
Se registró una interacción significativa entre la presencia de diabetes (n: 310), la GI y la GA debido a que la relación entre los niveles crecientes de GI o GA y la mortalidad a los 30 días fue mucho más débil entre enfermos con diabetes. Con la finalidad de determinar si la presencia de diabetes no reconocida previamente podía explicar en parte la relación entre la GA y la evolución en sujetos sin diabetes, se realizó un análisis de regresión logística multivariado con datos combinados de enfermos con diagnóstico previo de diabetes y sin él. En este modelo, los pacientes se clasificaron en 4 grupos: aquellos sin diabetes se dividieron según presentaran GA normal; GA anormal o GA en el espectro diabético. El cuarto grupo abarcó pacientes con diabetes conocida. En comparación con sujetos con GA normal, el OR ajustado de mortalidad a los 30 días fue mucho más alto en enfermos sin diagnóstico previo de diabetes y con GA en el espectro diabético (igual o por encima de los 126 mg/dl) en comparación con pacientes con diabetes conocida.

Discusión

Respecto de individuos que mantienen la glucemia dentro de la normalidad, aquellos que presentan hiperglucemia tienen características basales más desfavorables. Aun así, la hiperglucemia en ayunas representa un fuerte factor predictivo independiente de mortalidad a los 30 días luego del ajuste según factores convencionales de riesgo en enfermos con IAM. En este contexto, el valor de GA es un mejor indicador que la GI. Los resultados de la investigación confirman las observaciones de pequeños estudios que sugerían que la hiperglucemia de estrés es un fuerte factor independiente de riesgo de mortalidad precoz aun después del control según otros factores de riesgo. Por su parte, el riesgo aumenta dramáticamente a través de tercilos de GA elevada con un incremento sustancial del riesgo en relación con cualquier valor anormal de glucemia y muy por debajo del espectro diabético.

Se han postulado varias hipótesis para explicar esta asociación. La hiperglucemia de estrés puede ser un indicador de daño extenso del miocardio y reflejar la aparición de hormonas de estrés, entre ellas catecolaminas y cortisol, que producen o agravan el estado de resistencia a la insulina. La deficiencia relativa de insulina y el exceso de catecolaminas reducen la captación de glucosa por parte del miocardio con isquemia, promueven la lipólisis y aumentan los niveles circulantes de ácidos grasos. Este último fenómeno inhibe la oxidación de la glucosa; además, los ácidos grasos son tóxicos para el miocardio con isquemia y ocasionan daño de las membranas celulares, arritmias y menor contractilidad. Alternativamente, también es posible que la hiperglucemia per se induzca disfunción del endotelio, estrés oxidativo, hipercoagulabilidad y anormalidades en la fibrinólisis. Sin embargo, añaden los expertos, el incremento marcado en el riesgo de mortalidad a los 30 días con sólo leves aumentos en la GA es un argumento en contra de un efecto tóxico directo de la hiperglucemia, a menos que las alteraciones celulares mencionadas sean extremadamente sensibles a pequeñas diferencias en la concentración de glucosa en sangre.
En conclusión, en pacientes sin diabetes y con IAM existe una relación gradual entre la elevación de la GI y la GA y la mortalidad a 30 días. La GA es superior a la GI como factor predictivo y representa un marcador simple que podría ayudar a los clínicos a clasificar el riesgo de los enfermos y establecer el tratamiento óptimo.