El síndrome doloroso torácico crónico es una entidad frecuente que en la mayoría de los casos se origina exclusivamente por padecimientos cardiopulmonares como el cáncer pulmonar, que en muchos países es la segunda causa de muerte después de la enfermedad cardiovascular. (1, 9,10,11,12,13)
El cáncer de mama también puede provocar dolor torácico. (11 ,12) En ocasiones este tumor ocasiona irritación del nervio intercostobraquial o de nervios del plexo braquial, lo cual conduce al paciente a un dolor neuropático como episodios de dolor lancinante. Para controlar estas molestias son de gran utilidad los neuromoduladores y los opioides. (11)
Algunas veces las metástasis óseas se relacionan con dolor y otros síntomas, cuando están localizadas en costillas producen dolor (en el sitio donde se encuentre la lesión) en forma de neuralgia intercostal por infiltración frecuente de esta fibra nerviosa. Si existen metástasis
en columna vertebral, comúnmente aparece dolor de espalda con signos y síntomas de compresión radicular o medular que a veces amerita la colocación de catéteres continuos epidurales para mitigar el dolor junto con manejo de medicamentos neuromoduladores. Es posible que haya invasión del plexo braquial como resultado de infiltración metastásica, que requiere la colocación de catéteres sobre el mismo (o bloqueo lítico del ganglio estrellado) para brindar una analgesia continua. (11,12)
El síndrome de dolor posmastectomía consiste en dolor persistente en el tórax anterior, axila y partes medial y posterior del brazo, tras el acto quirúrgico sobre la mama. Generalmente aparece de dos a seis semanas después de la cirugía con una incidencia de 5 a 20 por ciento. Con frecuencia la causa de este síndrome es la lesión del nervio Intercostobraquial, el cual es una rama del segundo nervio intercostal. La mastectomía radical también puede dañar ramas cutáneas del cuarto y quinto nervios. El dolor posmastectomía es quemante, ardoroso, lancinante, intenso y se acompaña de alodinia, parestesias, disestesias, hiperpatía e hiperestesias. A menudo los movimientos del brazo exacerban el dolor. Por tratarse de dolor neuropático el tratamiento se basa en neuromoduladores o en bloqueos epidurales antiinflamatorios. Ciertos autores prefieren bloqueos paravertebrales torácicos o intercostales. (2, 5) gran variedad de enfermedades músculo-esqueléticas provocan dolor torácico y pueden confundirse con dolores neuropáticos. Tal es el caso de los padecimientos de médula espinal (mielopatías y lesiones de las raíces espinales dorsales o mixta secundaria a osteoporosis, fractura de vértebras, formación de osteofitos).
Las lesiones de los nervios espinales y de los nervios intercostales, denominadas neuralgias, tienen una etiología variable. Sus causas más frecuentes son traumas, cirugía, infecciones y compresión, que pueden lesionar estas estructuras y provocar dolor. Ejemplo de estas situaciones son los síndromes dolorosos postoracotomía o posmastectomía. Las fracturas de costilla suelen producir lesiones y trauma de los nervios intercostales, con dolor subsecuente que se exacerba con los movimientos respiratorios. Las neuritis intercostales idiomáticas normalmente se resuelven en 15 días y ocasionan dolor muy intenso, mientras que los problemas degenerativos como mononeuropatías diabéticas son causas comunes en este ámbito. El tratamiento está dirigido, si se trata de un proceso agudo, al manejo con AINE’s combinado con opioides además de la posible aplicación de bloqueos intercostales antiinflamatorios o líticos (alcohol o fenol) en caso necesario; cuando se sospecha de problemas crónicos degenerativos (neuropatía) se pueden administrar neuromoduladores. (5)
Entre las lesiones óseas se incluye cualquier tipo de patología en las vértebras, costillas, cartílagos costales, esternón y la articulación esternoclavicular, tuberculosis ósea, fractura de vértebra y enfermedad de Paget. La artritis costovertebral se asocia a enfermedades tales como osteoartritis y espondilitis anquilosante. El dolor generalmente se presenta en estas articulaciones y puede exacerbarse con los movimientos respiratorios, al toser o estornudar; la terapéutica consiste en AINE’s.
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*Directora del Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor, Hospital General de México. **Facultad de Medicina de la Universidad Anahuac