Escleroterapia de las várices esofágicas
En el transcurso de la insuficiencia hepática con hipertensión portal, se produce por efecto de la misma y por la poca resistencia que ya todos conocemos de las paredes venosas una importante dilatación de los plexos venosos hemorroidales, umbilicales y en la zona del hiato esofágico, abarcando también plexos gástricos. De todo esto las várices esofágicas son las más riesgosas y temidas por sus complicaciones, que suelen producir cuadros hemorrágicos muy graves Asimismo y por el mismo mecanismo podemos encontrar en intervenciones quirúrgicas o en autopsias distintos tipos de plexos venosos intra-abdominales totalmente dilatados como son los mesentéricos y epiploicos, de la vena porta propiamente dicha o pericoledocianos, del pedículo esplénico o de los plexos útero-ováricos en el interior del ligamento ancho (varicocele pelviano)
Por medio de un sensor que se introduce a través del fibroscopio podemos medir en forma indirecta, la presión venosa de las várices. Apoyando y colapsando la vena, la presión necesaria para colapsar la misma, será igual a la presión en el interior de la várice. En los pacientes con hipertensión portal lo habitual es que la presión en la vena porta siempre sea mayor que la presión intravaricosa. Esto se debe a que las corrientes y contracorrientes sanguíneas en sus diversos trayectos desde el tronco portal hasta la várice esofágica, no permiten que se iguales las presiones.
A medida que el paciente empeora su cuadro patológico la presión en las várices esofágicas va en aumento, llegando al estallido que produce la hemorragia. A esta presión se la conoce como “presión o fenómeno de explosión”.-
Con respecto a las várices esofágicas propiamente dichas, no vamos a polemizar si el tratamiento de elección debe ser con beta bloqueantes, balón inflable compresivo, cirugía derivativa o la aplicación de stents intrahepáticos por vía yugular (T.I.P.S) para hacer anastomosis porto-cava dentro del parénquima hepático, o escleroterapia de las várices. Cual de estos tratamientos es el adecuado o la combinación de dos o más de ellos, debe decidirlo el equipo tratante de acuerdo a su experiencia y tipo de paciente, indicando lo que corresponda.-
Desde el punto de vista práctico, el que hace la escleroterapia o ligaduras por endoscopía habitualmente es el endoscopista. A través del fibroscopio se inyecta polidocanol al 1% hasta 10 mililitros en forma programada haciendo pequeños intervalos, e inyectando en forma escalonada..
Normalmente se inyectan de 6 a 8 cc. Se necesita el apoyo del anestesiólogo. La mayoría de las veces se obtienen buenos resultados, aunque generalmente paliativos por el tipo de patología de base que hace fácil las recidivas. En algunos casos el paciente fallece por hemorragia aguda como complicación del intento terapéutico con escleroterapia.-
Se trata primero con beta bloqueantes para mantener la presión portal en cifras cercanas a lo normal. Cuando menor sea la presión venosa, mejor resultado se produce. Luego se hace la escleroterapia que resulta beneficiosa en el 80 % de los casos. A veces se hace cuando no hay otra solución, con el paciente en agudo pudiendo llegarse a un sangrado mortal como se mencionó anteriormente La hemorragia también se puede presentar en forma mediata ya que hay un buen resultado al principio, pero entre los 7 a 10 días se desprende la escara producida y sangra profusamente.
En pacientes con buenos resultados por escleroterapia, al cabo de cierto tiempo pueden aparecer várices gástricas con hemorragias y cuadros de shock por ruptura de las mismas. Otras veces su consecuencia es la gastritis hemorrágica.-
Glándula mamaria
Es otro lugar no habitual de escleroterapia, en zonas donde aparecen venas que estéticamente no son agradables o bien son propiamente várices. Se ha visto en pacientes con prótesis donde aparecieron verdaderas várices. Se utiliza polidocanol al 0,5 ó al 1 por ciento, pero últimamente se está usando la glicerina crómica al 0,8 ó 1,1 en dosis de 1,5 cc. Los resultados son muy buenos, sin pigmentación, dolor o molestias. Hay que inyectarlo con pequeños intervalos de 0,5 cc por vez, cada algunos minutos de intervalo.-
Escleroterapia en el tórax (anterior y posterior)
Hay personas que por su naturaleza vascular suelen presentar varículas y teleangiectasias en la parte alta de la zona pectoral central o en el dorso.- Deberán descartarse los síndromes mediastinales y su tratamiento puede realizarse con glicerina crómica al 0,80 o polihetoxidodecano al 0,5 en dosis de 0,5 a 1 mililitro por sesión.- Los resultados son buenos y no dejan pigmentaciones.-
Hemorroides
El conducto anal presenta esta patología muy frecuente que va asociada a mesenquimopatía flebopática, constipación, factores hereditarios, al embarazo o a la hipertensión portal que da lugar a una anastomosis porto-cava natural. Cualquier síndrome de hipertensión portal puede dar hemorroides.
Existen diversos tratamientos para esta patología tan antigua, frecuente y molesta.-
Primeramente solo citaré el tratamiento quirúrgico tradicional para aquellos paquetes muy importantes o gigantes. Últimamente se utiliza con bastante frecuencia la ligadura mediante bandas elásticas. Hasta hace unos años estuvo muy impuesto el tratamiento mediante la denominada criocirugía con hidrógeno líquido que da muy buen resultado en las pequeñas o medianas. Actualmente se prefiere para hemorroides pequeñas la electrocoagulación tradicional o la foto-coagulación infrarroja.-
Los tratamientos con rayo láser hasta el momento son desalentadores, salvo los casos en los cuales durante la cirugía tradicional se usa el bisturí láser.-
Para efectuar la escleroterapia usamos polidocanol al 0,5 - 1 % entre 1 y 2 cc. El paciente suele sentir molestias por ser una zona muy reflexógena. Si los paquetes son externos, la técnica resulta sencilla y fácil, pudiendo ser encarada por el flebólogo sin mayores inconvenientes, pero si se trata de hemorroides internas, se deberá tener el apoyo de un asistente utilizando el anoscopio y buena iluminación y si el profesional carece de experiencia en cirugía anorectal, será mejor derivarlo al cirujano proctológico. Nosotros, luego de la escleroterapia, le ayudamos dejando una gasa arrollada, colocada en forma de tapón, y en el centro una sonda de nelaton Nº 18 ó 20. Al día siguiente le inyectamos 10 mililitros de aceite de oliva y le retiramos la gasa. Con eso facilitamos el retiro de la gasa y la evacuación. También le hacemos ingerir vaselina líquida para lograr la buena lubricación durante las semanas siguientes.- En grandes paquetes, salvo excepciones no es aconsejable la escleroterapia.-
Ulcera venosa
Escleroterapia intraulcerosa o periulcerosa. Esta experiencia se presentó en el Congreso Mundial de Londres de la Unión Internacional de Flebología y Linfología junto con la Dra. Avramovic y el Dr. Mirabella en el año 95. Nosotros decimos que si bien no es el tratamiento de elección de la úlcera por insuficiencia venosa, en la várice o en la perforante insuficiente, se mejora sustancialmente la estasis venosa, se reduce el volumen de la várice, aumenta la velocidad de la sangre contribuyendo al cierre de la úlcera. Consideramos que como tratamiento alternativo, resulta de gran ayuda, cuando por diversos motivos no se puede efectuar otro tratamiento. Hay que tener experiencia y conocimientos de la fisiopatología de la úlcera para encarar la escleroterapia en estos casos, sin producir más daños de origen iatrogénicos.- Hay que tener en cuenta que la úlcera venosa no debe tener componentes arteriales, o de otro origen porque la empeoraremos. (diabetes, hipertensión, vasculitis, etc.). En la zona de la úlcera hay un circuito de microcirculación alterado, donde tenemos que tener presente que existen capilares, arteriolas, shunts, canal preferencial, capilar venoso. Si usamos un líquido muy concentrado o inyectado a mucha presión, puede haber reflujo hacia la zona arterial desde el vaso venoso, con lo que produciríamos un daño mayor al que intentamos reparar o mejorar.-
En esos casos usamos sólo glicerina crómica enriquecida con solución glucosada del 10 hasta el 25%. Nunca usamos polidocanol. Hemos hecho experiencias inyectando glicerina en arterias y no se ha producido ni necrosis ni escaras. Si conocemos casos con polidocanol en otros centros asistenciales.-
Se va inyectando progresivamente, generalmente una vez por semana, obteniendo una acortamiento del tiempo de cicatrización. Asimismo lo asociamos a otros métodos locales o generales de tratamiento. (Por ejemplo antioxidantes, antiagregantes, heparinas de bajo peso molecular, antibióticos, elastocompresión, talasoterapia, etc.).
Por supuesto que no es para todas las úlceras, especialmente si son muy grandes. Es una opción o variante en aquel paciente seleccionado.
Debe tenerse siempre presente que ante situaciones atípicas referidas a aparición de várices en zonas no habituales, siempre debemos profundizar la búsqueda de la etiología de las mismas, ya sea a través de estudios diversos a mediante la adecuada derivación al especialista correspondiente.-Siempre deberemos pensar en la patología oncológica oculta.-