La medicina de hoy, preocupada por elevar la calidad de atención tanto en términos tecnológicos como humanos, ha tornado su mirada hacia las mejoras en la condición subjetiva del paciente y, con ello, al alivio de los síntomas, especialmente del dolor, cuyo manejo refiere una nueva conceptualización clínica, neurofisiológica y, sobre todo, farmacológica que debe ser incorporada rápidamente a los conocimientos de cada médico y profesional de la salud.
Para empezar este tema resulta de vital importancia considerar tanto los avances farmacológicos como los concernientes a las vías de administración de los fármacos. De ahí que es necesario recordar la taxonomía del dolor. La Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor, fundada en Estados Unidos en 1973 por John Bonica, define al dolor como una experiencia sensorial y emocional producida por un daño tisular actual o potencial o descrito en términos de éste. Tal definición completa la creencia de que el dolor no es simplemente un impulso nervioso sino que interviene la noción de experiencia e integración de condiciones tanto antiguas como actuales ante un estímulo nociceptivo. Es en ese mismo momento cuando el paciente integra todas las experiencias previas ante estímulos semejantes, las procesa y les da el tono afectivo adecuado para emitir una respuesta al episodio nociceptivo.
Es así como, al intentar ofrecer una explicación sobre el entorno del problema del dolor, se deben unir conceptos tales como sufrimiento, conducta dolorosa, tolerancia al dolor, dolor umbral, intensidad y cualidad del dolor. De igual forma se traen a cuenta las dimensiones del dolor de acuerdo al tipo del mismo. Todos estos elementos construirán un marco referencial para el diagnóstico y el tratamiento farmacológico adecuado.
La farmacología moderna ha propuesto nuevos conceptos en el manejo del dolor y ha subrayado la importancia de la farmacocinética y la farmacodinamia en la evaluación de los resultados clínicos del medicamento que se administra, por lo que los programas de salud insisten en el efecto terapéutico de los analgésicos. Ello depende del analgésico correcto, la dosis exacta y la administración por vía y horario adecuadas durante 24 horas, generando así elementos derivados de un conocimiento certero de los fenómenos que en ellos acontecen. Desde el punto de vista farmacocinético, por ejemplo, está claro que la vida media de los analgésicos difiere de la vida analgésica media (la primera se conoce como farmacocinética y la segunda como farmacodinamia). Mientras que la primera se refiere al tiempo en el cual el fármaco alcanza la mitad de la concentración en plasma, la segunda tiene que ver con el tiempo del efecto farmacológico. En términos generales, cuando se administra un analgésico a un paciente existen variaciones de su concentración en el plasma que son, hasta cierto punto, predecibles, dependiendo éstas de los mecanismos de absorción, distribución y metabolismo.
Al aplicar la terapéutica analgésica hemos de considerar la potencia del fármaco, el tipo del dolor y la vía más adecuada de acuerdo con las exigencias que el momento demande al paciente. Si hablamos de aspectos de la farmacodinamia y la analgesia, cabe resaltar que la primera se relaciona con la dosis del fármaco y su efecto analgésico. En este sentido, un efecto determinado depende fundamentalmente de la capacidad del medicamento para modificar un sistema biológico específico, lo cual se denomina actividad intrínseca y le es particular a cada fármaco.
Dicha capacidad intrínseca, medida en términos clínicos, es conocida como potencia de la sustancia y no está vinculada al concepto de eficacia. Esta última resulta ser la capacidad máxima que tiene un medicamento de producir un estado dado sin considerar las dosis requeridas. Como ejemplo, se pueden comparar algunos narcóticos que poseen una actividad intrínseca frente al receptor y una eficacia clínica distinta en el manejo del dolor. Aquí debe recordarse que hay metabolitos de ciertos fármacos que son activos desde el punto de vista analgésico, lo que suele suceder con algunos opioides.
Los analgésicos interfieren con la generación de impulsos dolorosos de dos formas: alterando el proceso bioquímico enzimático (la división de la ciclooxigenasa por los antiinflamatorios no esteroideos) o activando un receptor específico (como los receptores opioides por la morfina). Algunos de ellos pueden ejercer su acción mediante mecanismos combinados, como es el caso de los opioides débiles.
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* Presidenta de la Asociación Peruana para el Estudio del Dolor y Jefa del Servicio de Medicina Paliativa y Tratamiento del Dolor del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú.